Boletín Perinatal CEDIP
Índice Capítulos
1.Presentación 2
2.Indicadores en salud
materno perinatal 6
3.Definiciones e indicadores
estadísticos de uso frecuente en salud publica perinatal nacional 10
4.Control prenatal 11
5.Vigilancia antenatal 19
6.Ultrasonido 27
7.Evaluación de trabajo de
parto y parto 31
8.Embarazo de
post-término 42
9.Trabajo de parto
prematuro 46
10.Rotura prematura de
membranas 58
11.Síndrome hipertensivo del
embarazo 72
12.Restricción del
crecimiento intrauterino 89
13.Metrorragia de la segunda
mitad del embarazo 101
14.Diabetes y embarazo 116
15.Isoinmunización Rh 127
16.Embarazo múltiple 133
17.Cardiopatías y embarazo 140
18.Colestasia intrahepática
del embarazo 148
19.Infecciones y
embarazo 151
20.Neurología y embarazo 159
21.Trombofilias y
embarazo 167
22.Muerte fetal in útero 175
23.Situación perinatal
nacional
24.Apéndice de anomalías
congénitas 180
25.Apéndice de fármacos de
uso habitual en embarazo y lactancia
194
Edición Palm: Daniel Fodor O. David Lazo P.
Adaptación Word: Pablo Cubillos B.
PRESENTACION GUIA DE ATENCION
PERINATAL
La salud es un bien social esencial, un derecho humano básico y un factor clave para el desarrollo; la Organización Mundial de la Salud en su Constitución, señala: “el disfrute de la norma más alta obtenible de salud es un derecho fundamental de todo ser humano “. Es deber del Estado respetar y promover el derecho a la protección de la salud de todas las personas. En Chile ha existido una tradición en torno a la responsabilidad del Estado en orden a promover actividades tendientes a obtener la salud y el bienestar de la familia, en particular de las que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial.
Las mujeres tienden a ser más vulnerables por circunstancias sociales, culturales y económicas; el ejercicio de la función reproductiva es una de las condiciones que incide más significativamente en esta mayor vulnerabilidad. El proceso reproductivo - embarazo, parto, puerperio - cuyo resultado final es el logro de una nueva vida, paradojalmente presenta riesgos que pueden afectar a los participantes en el proceso: la madre y su hijo. Estos riesgos pueden ir desde problemas menores hasta la muerte de uno o de ambos integrantes del binomio madre-hijo.
Esta mayor vulnerabilidad femenina ligada a la reproducción, que se extiende a sus hijos/as, requiere el apoyo y protección de la sociedad en su conjunto. La alta vulnerabilidad que presenta el producto de la gestación durante el período perinatal – entre las 22 semanas de gestación y la primera semana de vida extrauterina – requiere de una asistencia profesional e institucional, adecuada y oportuna, en especial del momento del nacimiento.
La protección adecuada durante el período gestacional y en los primeros meses de la vida, resulta fundamental, tanto para la madre como para su hijo/a; acciones desarrolladas en los últimos 50 años en Chile - control prenatal; atención adecuada del parto ( institucional, por profesional calificado ); lactancia natural prolongada; estimulación del desarrollo sicosocial del niño; control de salud infantil; programa ampliado de inmunizaciones; programa de alimentación complementaria – han contribuido decisivamente al excelente nivel que alcanzan actualmente los indicadores de salud materno-infantil, entre los mejores de América Latina.
Salud Sexual y Reproductiva
En la última década, la O.M.S. desarrolló los conceptos de Salud Reproductiva y Salud Sexual, los cuales fueron aprobados en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) y, ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer ( Beijing, 1995 ). En documento técnico presentado en Beijing, en relación a la salud de las mujeres, la O.M.S. señala a la Salud Reproductiva como uno de los 6 problemas más importantes a nivel mundial.
En 1997 el Ministerio de Salud define 16 Prioridades de salud para el país, siendo una de ellas la Salud Sexual y Reproductiva. Es el camino hacia el futuro, una nueva forma de organizar los servicios disponibles; requiere de un cambio de mentalidad tanto por parte de los prestadores como de la población usuaria.
La salud materna y perinatal en el proceso de reforma sectorial
A nivel internacional existe un amplio consenso en materia de los derechos de las personas en las distintas dimensiones de su vida, siendo la salud una de las más importantes. En el Proyecto Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, primera iniciativa legislativa en el proceso de Reforma sectorial en desarrollo en el país, se señala que las disposiciones generales en esta materia son universales: “... deben ser aplicadas por cualquier tipo de prestador de salud, público o privado, teniendo presente en su caso, las normas del sistema de salud al que pertenezca la persona ”.
Una de las razones que fundamentan el actual proceso de Reforma del sistema de salud en nuestro país es la inequidad observada en la atención de salud : los que necesitan más reciben menos.
Inequidad en salud: “... diferencias en salud que no sólo son innecesarias y evitables sino que, además, se consideran incorrectas e injustas “ (M. Whitehead). El actual Director de la O.P.S. ha señalado al respecto : “ Cada persona debe, en función de la equidad, tener la oportunidad de acceder a aquellas medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger, promover y mantener o recuperar la salud “.
En el ámbito de la Salud Reproductiva, la inequidad alcanza gran relevancia, determinando un “exceso de muertes” maternas y perinatales en los sectores socioeconómicos más desfavorecidos.
Conferencia “ Cairo + 5 ”, párrafo 62-b ( Naciones Unidas, Junio 1999 ) : “ en los procesos de Reforma del sector salud, la reducción de la mortalidad y la morbilidad materna debe ocupar un lugar central, y ser usada como un indicador de éxito de la reforma “ .
Rol Regulador: “... es una función que se ejerce a través de un conjunto de leyes, decretos, reglamentos, circulares, normas, y otros instrumentos que permiten el diseño, evaluación, control y monitoreo de procesos técnicos y administrativos propios del Sistema de Salud, en los subsistemas público, privado y otros, para garantizar estándares de calidad en la provisión de servicios de salud, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de salud de la población. ”
Las tareas de rectoría, regulación y fiscalización, propias del Ministerio de Salud como autoridad sanitaria nacional, se ejercen sobre las actividades realizadas tanto en el sector público como en el privado.
Palabras finales
El rol de los sistemas de salud y de los prestadores de servicios es entregar un continuo de atención en todos y cada uno de los distintos niveles de organización, para mejorar los resultados para la madre y su hijo. Para el Ministerio de Salud, su responsabilidad institucional consiste en brindar una adecuada protección a todos los embarazos; los bienes a proteger son la vida, y su calidad a futuro, de todos los participantes en el proceso reproductivo : la madre, su hijo/a, el padre.
El presente documento normativo que estamos entregando al país, fruto del generoso aporte de calificados expertos en salud materna y perinatal, provenientes de distintos servicios asistenciales públicos del país y centros académicos, bajo la coordinación del Programa de Salud de la Mujer, aspira a constituirse en una herramienta que permita entregar la mejor atención posible al binomio madre-hijo, reduciendo al mínimo los riesgos asociados al proceso reproductivo, en un contexto de mayor equidad y de respeto a los derechos de las personas.
La norma elaborada debe ser difundida ampliamente, adecuada a las distintas realidades asistenciales, evaluada y actualizada periódicamente, con la participación de todos los niveles de atención de los sistemas de salud ( público, privado ), y accesible a los usuarios de los servicios.
El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas – en el más amplio sentido de la definición universalmente aceptada de salud (completo bienestar físico, psíquico y social ) – incidirá significativamente en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, las familias y de toda la sociedad y finalmente, en el nivel de desarrollo que el país pueda alcanzar.
Rol del Ministerio de Salud en la vigilancia del proceso reproductivo
La reducción de la mortalidad asociada al proceso reproductivo – materna, perinatal, neonatal, infantil – sigue siendo un desafío importante para el logro de un mejor desarrollo humano. En el estudio “ Carga de Enfermedad “ ( MINSAL, Banco Mundial, 1993 ), las “ afecciones perinatales “, con un 5.03 %, ocupan el quinto lugar de los Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura; por su parte, las “ anomalías congénitas “ constituyen la primera causa de años de vida saludable perdidos, AVISA, para ambos sexos ( 5.2% para los hombres, 6.6% para las mujeres ).
Entre las estrategias a desarrollar para reducir el daño reproductivo, se puede señalar : focalización en grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo reproductivo (niveles SE bajos, que se automarginan de la atención o, con problemas de accesibilidad a los servicios disponibles ); auditoría en situaciones de daño reproductivo (síndromes hipertensivos, restricción crecimiento intrauterino, prematuridad), evaluando la coordinación entre los distintos niveles de complejidad; intervenciones sobre las causas más frecuentes (p.ej.síndromes hipertensivos).
La actividad Control Preconcepcional, incorporada en el Programa de Salud de la Mujer (1997), puede ser una valiosa herramienta preventiva al identificar y, eventualmente modificar, antes del inicio de un embarazo, aquellas condiciones que pueden representar un mayor riesgo materno o perinatal. Esta actividad se complementa con las actividades de Regulación de Fecundidad, que permiten a la mujer decidir el momento de iniciar un embarazo.
Nuestro país exhibe la más alta tasa de cesáreas a nivel mundial (42% en 1999), con una importante contribución de la práctica obstétrica privada. La OMS ha definido como recomendable una tasa promedio que no supere el 15%; cifras superiores se consideran un indicador de mala calidad en la atención obstétrica. Su reducción es materia de interés prioritario para el Ministerio.
El mejoramiento de la atención perinatal en el país, que incluye a la madre y su hijo/a como un todo, requiere el fortalecimiento de los 3 niveles de la atención obstétrica y de las Unidades de atención neonatológica (Red asistencial, regionalización de la atención) y, de recursos humanos calificados y tecnologías adecuadas.
En la última década, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas orientadas a reducir la Morbimortalidad Neonatal, las cuales han ejercido un significativo impacto :
§ Regionalización de la atención neonatológica en el país, asignando mayores recursos humanos y tecnológicos;
§ Campaña de Vacunación contra la rubéola ( Septiembre 1999 ), como parte de una estrategia global para reducir el Síndrome de Rubéola Congénita;
§ Programa Nacional de Surfactante artificial ( desde 1998 );
Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico, para reducir la incidencia de los defectos del tubo neural ( desde el año 2000 ).
El proceso de normatización forma parte de la planificación y programación de la atención de salud. Mientras más claras sean las definiciones de que dispongan quienes participan en la atención de las necesidades de salud de la población y las actividades destinadas a satisfacerlas, más adecuada será la programación, ejecución y control de los programas.
La utilización de “guías completas y sistemáticas ayudan al proveedor de atención y al paciente a tomar decisiones sobre la atención apropiada para condiciones específicas.” (Instituto de Medicina, U.S.A., 1997). La norma escrita es un conjunto de pautas que regulan las actividades de los distintos miembros del equipo de salud; permite explicitar la forma en que se llevarán a cabo las distintas actividades, a fin de alcanzar los objetivos de los programas de salud.
El uso de la mejor evidencia disponible (Medicina Basada en Evidencia) en el cuidado de los/las pacientes permitirá darles la mejor atención posible. Tanto en la práctica pública, responsabilidad del Estado, como en la práctica privada, en que el/la paciente puede elegir el profesional y el centro para su atención, existe la obligación ética de alcanzar los mejores resultados posibles.
En la actualidad, las normas de atención deben basarse en la aplicación del conocimiento científico más actualizado y, deben asegurar, en todos los casos, un nivel adecuado de atención (principio de equidad).
El excelente nivel de salud materno - infantil alcanzado en el país, unido a una tendencia decreciente de la natalidad, permite al momento actual orientar los esfuerzos del sector Salud hacia una mejor calidad de los servicios que se entregan a la mujer y su hijo/a, en los distintos sistemas y niveles de atención (público y privado). En la última década, el Ministerio ha estado desarrollando un activo programa de mejoramiento de la calidad de atención.
Calidad de atención es aquella proporcionada en la forma más apropiada por el personal más calificado, en base a estándares basados en la evidencia científica disponible, los cuales permiten evaluar su desempeño; el grado de calidad alcanzado es la medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios.
Elementos importantes en esta estrategia han sido la Auditoría y la Acreditación . Ambas metodologías permiten evaluar aspectos de estructura, proceso y resultado, en pos del logro final de una atención de salud de calidad adecuada; a los aspectos técnicos, cabe agregar la satisfacción de la población usuaria de los servicios.
Si bien la Auditoría habitualmente se relaciona con objetivos financieros y de eficiencia, su utilización en la evaluación de las muertes asociadas al proceso reproductivo ( materna, fetal y neonatal ), ha sido una valiosa herramienta para identificar las posibles causas de estos eventos, incluyendo las variables relacionadas con la atención de salud entregada.
El nivel y la confiabilidad del registro y análisis de cada muerte o complicación materna y perinatal, es un elemento fundamental para la vigilancia epidemiológica del proceso reproductivo; en relación a la salud materna, se estima que por cada muerte ocurrirían entre 15 y 20 complicaciones con riesgo vital para la mujer.
El Centro para el Control de Enfermedades (C.D.C.) ha planteado recientemente la aplicación del concepto de la “accountability” – proveniente de la evaluación de la gestión pública - en este ámbito: cada muerte asociada al proceso reproductivo debe ser registrada ( “recuento” ) y, analizada en relación a las circunstancias, directa o indirectamente asociadas a ella ( “ dar cuenta “ ), a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas muertes consideradas “evitables”.
Acreditación : “ procedimiento de evaluación de los recursos
institucionales, voluntario, periódico y reservado que tiende a garantizar la
calidad de atención a través de estándares previamente aceptados. ” (O.P.S.).
En el marco del rol regulador del Ministerio, y en el contexto del mejoramiento de la calidad de atención, es necesario incorporar procedimientos de acreditación de instituciones y profesionales que realizan atención obstétrica y neonatal; este aspecto tiene una evidente vinculación con aspectos médico-legales, ante situaciones de “daño reproductivo “ ( materno o perinatal ) y, con el grado de satisfacción de la población usuaria de los servicios en esta área.
La salud materna y perinatal a futuro
Para el período 2000-2010, el Ministerio de Salud ha formulado los siguientes Objetivos Sanitarios :
§ Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados;
§ Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento poblacional;
§ Reducir las desigualdades en situación de salud y en acceso a la atención de salud;
§ Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población.
Como Objetivos específicos en materia de Salud Reproductiva, cabe destacar :
- Reducir la inequidad reproductiva ( brecha entre fecundidad deseada y fecundidad real ), mediante acciones que permitan alcanzar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva, incorporando la perspectiva de género y la superación de las desigualdades hombre-mujer.
- Reducir la Tasa de Mortalidad Fetal Tardía - una de las 5 Prioridades programáticas de la Prioridad Salud-país “ Salud Sexual y Reproductiva” - indicador que refleja por una parte, la existencia de condiciones de riesgo reproductivo ( factores asociados a la condición de salud de la madre y, a condiciones ambientales ) y por otra, la calidad de la atención obstétrica (control preconcepcional, control prenatal, atención del parto ).
Las medidas para reducir este indicador pueden incidir positivamente sobre la Mortalidad Neonatal Precoz y la Mortalidad Infantil. Recientemente, el C.D.C. ha propuesto el concepto de Mortalidad feto-infantil, que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas.
En suma, los progresos alcanzados que llevan al satisfactorio estado actual que exhibe nuestro país en la protección del proceso reproductivo, han permitido ir modificando los conceptos habitualmente utilizados en Salud Pública : de la Salud materno-infantil, pasando por la Salud Materno-perinatal , hoy se habla de Salud Sexual y Reproductiva, de Salud integral de la mujer (no sólo de la madre), y ahora es posible proponer la incorporación de un nuevo concepto en la salud pública : “ Salud Feto-infantil“.
René Castro S.
En el año 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos técnicos y agencias internacionales, bajo la conducción de la O.M.S.; se revisaron los indicadores más sólidos en cada área programática y de servicios :
1. Planificación Familiar
2. Maternidad sin riesgo : atención prenatal; atención intraparto; cuidados obstétricos esenciales; atención postnatal.
3. Aborto
4. Nutrición materna
5. Atención neonatal y Lactancia
6. Salud Reproductiva para adolescentes
7. VIH-SIDA
8. Infertilidad
9. Cánceres ginecológicos
10. Violencia contra la mujer
Los expertos seleccionaron los siguientes “ indicadores mínimos para la monitorización global “ del proceso reproductivo
1. Tasa Global de Fecundidad: número promedio de hijos por mujer durante la etapa reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biológico : la alta paridad – 5 o más embarazos – implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna.
2. Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos: porcentaje de mujeres en edad fértil ( 15-49 años ) sexualmente activas, o sus parejas, que están usando un método anticonceptivo, incluída la esterilización voluntaria, en un momento dado.
3. Tasa de Mortalidad Materna: número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos.
4. Cobertura Control Prenatal: porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo, por personal calificado (médico, matrona ). Es un indicador débil para evaluar el pronóstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del número, momento y frecuencia de los controles. La principal fuente de información son los registros de los centros asistenciales en los cuales se realiza la prestación; la calidad e integridad de este registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador.
5. Atención Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado ( médico, matrona ).
6. Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales: número de establecimientos asistenciales que cuentan con antibióticos y ocitócicos parenterales, sedantes en caso de eclampsia, y capacidad para realizar extracción manual de placenta y restos retenidos; la recomendación internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. por cada 500.000 habitantes.
7. Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales Integrales: número de establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. básicos más cirugía, anestesia y transfusión de sangre; la recomendación internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por cada 500.000 habitantes.
8. Tasa de Mortalidad Perinatal: número de muertes perinatales - fetales tardías (22 semanas de gestación o más ) + intraparto + neonatales precoces ( primeros 7 días de vida ) - por 1.000 nacidos vivos.
9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer: porcentaje de nacidos vivos con un peso menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, talla baja de origen genético. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y, también con la M.M. ( por su etiología múltiple puede ser un eficiente marcador del estado de salud de la madre )
10. Tasa de Prevalencia de Serología Sifilítica Positiva en Embarazadas: porcentaje de embarazadas en control prenatal*, con serología positiva para sífilis.
11. Prevalencia de Anemia en mujeres: porcentaje de mujeres en edad fértil con niveles de Hemoglobina menores de 11 grs./l. en embarazadas y, menores de 12 grs./l. en no embarazadas.
12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obstétricas y Ginecológicas por Aborto : porcentaje de hospitalizaciones debidas a aborto – espontáneo, provocado - en servicios de atención obstétrica y ginecológica.
13. Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad fértil, expuestas a embarazo – sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando métodos anticonceptivos - que no han logrado embarazarse después de un período de 2 años o más.
Adicionalmente, en consulta con UNAIDS – grupo interagencial de las Naciones Unidas dedicado al SIDA – se definen 2 indicadores para la infección por VIH :
14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas* con serología VIH (+) en centros centinela de vigilancia.
15. Conocimiento de prácticas preventivas relacionadas con VIH: porcentaje de personas que identifican correctamente las 3 formas principales de prevención de transmisión sexual del VIH ( abstinencia, pareja única, uso de preservativo ) y, que rechazan 3 errores frecuentes sobre transmisión o prevención VIH.
* La sugerencia de los grupos técnicos internacionales es concentrarse en el grupo de embarazadas de 15 – 24 años para estudiar la prevalencia de sífilis y VIH, por la mayor concentración de las enfermedades de transmisión sexual en este grupo etario.
Es recomendable que cada país seleccione los indicadores más apropiados a sus necesidades y su capacidad de recoger información; para su comparabilidad a nivel internacional y la evaluación global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente consensuados, se han definido diversos indicadores básicos. La idea es utilizar la información que ya está siendo generada, refinando los indicadores ya existentes, más que crear nuevos indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional, deben ser relevantes y útiles para la gestión programática en el nivel operacional en el cual se recogen los datos.
Cada indicador debe ser claramente definido en su redacción o, en el caso de proporciones, tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los métodos de recolección y presentación de la información recogida así como el uso apropiado de cada indicador deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados periódicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recolección no sustentables o poco realistas, deben ser eliminados.
Indicadores habituales de base poblacional
· Tasas de Mortalidad :
- Materna
- Neonatal ( precoz, tardía )
- Perinatal
· Atención parto por personal de salud calificado
· Bajo peso de nacimiento
· Cobertura Control Prenatal
· Tasa de Cesáreas
Indicadores de Calidad
· Atención Prenatal
· Trabajo de Parto – Parto
· Atención Neonatal
· Atención Postparto
Indicadores de Morbilidad Neonatal
· Bajo Peso de Nacimiento
· Parto Prematuro
· Patologías específicas
Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel de salud de área geográfica dada ( país, región, provincia, comuna ).
La estimación de la mortalidad feto-infantil prevenible – comparando las tasas de la población en estudio con las de una población definida como estandar de referencia por su buen nivel de salud – se considera en la actualidad un componente importante en la vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este análisis – tabla de 16 celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal :
- resultados perinatales ( mortalidad específica según edad al morir, dentro o fuera del útero y, según peso al nacer );
- determinantes de estos resultados : salud materna, atención materna-neonatal-infantil.
De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de niños que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna; en cambio, la mortalidad fetal tardía en productos que pesan más de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atención materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad neonatal, precoz y tardía, en niños que pesan más de 1.500 gramos puede relacionarse a una atención neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atención de cuidado intensivo neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tardía, post-neonatal, es atribuible a factores ambientales que rodean al niño (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones ).
Tasa de Mortalidad Materna : número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que éste ha comenzado.
La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los países en desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los países desarrollados; al interior de cada país, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias entre distintas áreas geográficas y grupos de población ( desigualdad ).
Es un indicador útil, tanto en el nivel nacional – medida directa del estado de salud materna – como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada cuidadosamente ( auditoría ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevención, a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes.
Las fuentes de información habituales son las estadísticas vitales ( elaboradas en base a convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de Estadísticas ) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de registro y certificación de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel mundial.
Las variaciones que presenta pueden no ser específicas a un mejoramiento en la condición de salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel de precisión de la causa de muerte, o a un amplio margen de variación, por ser un evento de baja ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de salud reproductiva es baja, pues deben ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto se exprese en variaciones de este indicador.
Definiciones:
Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 días posteriores al término del embarazo, independiente de la duración y de la ubicación del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales.
Muerte Obstétrica Directa : debida a complicaciones obstétricas del estado gravido-puerperal ( embarazo, parto, puerperio ), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo señalado.
Muerte Obstétrica Indirecta : debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo y que no se deben a causas obstétricas directas, agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.
Muerte Materna Tardía : muerte debida a causas obstétricas directas o indirectas, más de 42 días y menos de 1 año después de la terminación del embarazo.
Muerte relacionada con el embarazo : muerte materna durante el embarazo y los 42 días postparto, independiente de la causa de muerte.
Auditoría de muerte materna en Chile: Instrumento diseñado por Departamento de Coordinación e Informática del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la Subsecretaría de Salud, desde 1986. Permite efectuar el análisis de las causas básicas y concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de contribuir al descenso de este indicador.
Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por el Comité de Auditoría; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud ( Programa de Salud de la Mujer ), dentro de los 20 días hábiles del mes siguiente de ocurrida la muerte. Dicho informe debe contar con el Certificado Médico de Defunción que consigne la(s) causa(s) de la muerte, documento que permite la inscripción de la misma en el Servicio de Registro Civil e Identificación del área geográfica en que ocurre la defunción.
Egresos Hospitalarios por Aborto : número de hospitalizaciones debidas a aborto – espontáneo, provocado - en servicios de atención obstétrica y ginecológica.
La mayoría de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado ( 2/3 de los casos ); el sub-registro a nivel hospitalario ( abortos que no llegan a hospitalizarse ) y, la clasificación inadecuada del tipo de aborto, hace difícil la utilización de este indicador para comparar entre establecimientos y áreas geográficas distintas.
La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretación de las tendencias observadas puede ser difícil por la variación en el balance entre abortos espontáneos y provocados.
A nivel internacional, se le considera el indicador más accesible y útil para evaluar la disponibilidad y utilización de los servicios asistenciales ( cuidados obstétricos esenciales ).
Tasa de Mortalidad Perinatal : número de muertes perinatales - fetales tardías, (22 semanas de gestación o más) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 días de vida) - por 1.000 nacidos vivos.
Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su versión X ( C.I.E. X, 1992 ) define el período perinatal a partir de las 22 semanas de gestación cumplidas ( o, sobre los 500 gramos de peso ).
Dado que la muerte perinatal es un evento más frecuente que la muerte materna, la M.P.N. puede ser un indicador más sensible del estado de salud reproductiva, incluída la salud materna, en una sociedad dada.
A nivel local, el registro y posterior análisis de cada muerte perinatal, permite implementar intervenciones programáticas específicas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos de la calidad de atención.
Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atención neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de información disponible para aclarar cada muerte perinatal.
Las principales fuentes de información disponibles son las estadísticas vitales (convenio MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas potenciales están el sub-registro y/o sub-notificación de las muertes fetales y, la clasificación inadecuada de la muerte perinatal ( incluyendo abortos, muertes neonatales tardías ).
La redacción de este capítulo estuvo a cargo del doctor René Castro S.
DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PUBLICA PERINATAL NACIONAL
Los índices estadísticos que señalan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos. Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco utilizados por el subregistro de la información.
Definiciones de índices estadísticos
Edad gestacional la duración de la gestación se mide desde el primer día del último periodo menstrual normal. El período de gestación se expresa en días o semanas completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 días después del comienzo del último periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestación)
Parto prematuro: aquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).
Parto de término desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 días).
Parto de post término: 42 semanas o más (294 días o más).
Nacido vivo es la expulsión completa o la extracción de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón, pulsación umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.
Peso al nacer es el primer peso del feto o recién nacido obtenido después del nacimiento. Este peso debería ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible pérdida post natal de peso. Se expresa en gramos.
Bajo peso de nacimiento :recién nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e independiente de la edad gestacional.
Muerte fetal :es la muerte anterior a la completa expulsión o extracción de su madre de un producto de concepción, con independencia de la duración del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón o pulsación del cordón umbilical. Según el momento en que ocurre, se clasifica en:
• Muerte fetal temprana: la comprendida entre el inicio de la concepción y las 21 semanas más seis días de gestación.
• Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas más seis días de gestación.
• Muerte fetal tardía: desde las 28 semanas de gestación y el parto. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad neonatal: se subdivide en :
• neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 días).
• neonatal tardía incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 días). Para su análisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen relación directa con el control prenatal, la atención del parto y del recién nacido; mientras que las muertes neonatales tardías se relacionan con las condiciones ambientales y de atención infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad infantil es la muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluación de la situación de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de dos componentes:
• mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 días de vida, y
• mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 días y 11 meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad perinatal estándar (básica tipo I o Internacional) es la suma de la mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atención del parto y del recién nacido.
Mortalidad perinatal ampliada es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad materna es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos.
Aborto es la expulsión o extracción de su madre de un feto o embrión de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestación) o cualquier otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinado (ej. mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado (en cuyo caso se llamará aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos.
La muerte neonatal precoz, está determinada principalmente por la prematurez, las malformaciones congénitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ahí que la reducción de este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un adecuado control prenatal, de la detección oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de la asistencia neonatal inmediata.
En éste período el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizándose en una tasa de 4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este grupo suceden antes de completar el primer día de vida. La primera causa de muerte corresponde a la derivada de las malformaciones congénitas (32,3%). La segunda causa es producto de los trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y el bajo peso al nacer (23,8%).
La tasa de mortalidad fetal tardía es uno de los indicadores que permite evaluar la calidad del control prenatal; de ahí que el conocimiento de sus causas, de la edad gestacional y el peso de los mortinatos, permite diseñar y planificar nuevas estrategias destinadas a la reducción de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida un 25% de los pacientes. En este período, el indicador tuvo un continuo descenso, alcanzando su nivel más bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los mortinatos son prematuros y el 57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los cuatro grandes grupos de muerte fetal son: a)feto afectado por complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membranas, b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por enfermedades de la madre, no necesariamente relacionadas con el embarazo y d) malformaciones congénitas.
En esta década hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de 20,3/100.000 nacidos vivos en 1998. La principal causa de muerte materna en el período es la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por síndrome hipertensivo del embarazo (19,3%). La distribución de la mortalidad por grupos de edad materna es: menores de 20 años 11%, 20 a 34 años 66%, 35 a 39 años 15% y mayores de 39 años 8%.
Lectura recomendada
1. Instituto Nacional de Estadísticas. Compendio Estadístico 2000.
2.
Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition.1997. American Academy of
Pediatrics & The American College of Obstetricians and Gynecologists.
3. Mortalidad Materna. Chile 1990-1996. Donoso E, Poblete A, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63(4): 290-297.
4. Mortalidad Fetal Tardía. Chile 1990-1996. Donoso E, Oyarzún E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(1): 21-28.
5. Mortalidad Neonatal Precoz. Chile 1991-1997. Donoso E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(4): 286-291.
6. Control prenatal. En OBSTETRICIA. Capítulo 12. Pág 214-232. Donoso E. Editorial Mediterráneo. Tercera edición. Santiago, Chile. 1999.
La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Andrés Poblete y Enrique Donoso
CONTROL PRENATAL
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
SEGUIMIENTO POST-PARTO
Introducción
La condición de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del proceso; patologías médicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el pronóstico reproductivo global.
Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo – embarazo, parto, postparto – debiera iniciarse en la etapa previa al inicio del embarazo – Control Preconcepcional – y una vez confirmado éste, seguir a través de controles periódicos programados a lo largo de todo el embarazo – Control Prenatal.
Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. )
La tendencia actual se orienta más a la detección de patologías que a la evaluación del grado de riesgo. Los “ factores de riesgo “ no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos que presentarán complicaciones : la mayoría de las mujeres que sufren complicaciones son consideradas de “ bajo riesgo “ y, a la inversa, la gran mayoría de las mujeres consideradas de “ alto riesgo “ cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas.
Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un estudio multicéntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 países de distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual hasta el 6° mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el último mes - con un nuevo modelo, con menor número de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones que han demostrado ser efectivas – Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los resultados maternos y perinatales.
El “ nuevo modelo “, en base a evaluación efectuada en el primer control de embarazo, identifica a las embarazadas consideradas de “ bajo riesgo “, a quienes se les ofrece un control de rutina – componente básico - basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos, científicamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor – atención especial - son referidas a un centro especializado.
La evaluación inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su uso para la evaluación inicial
Ø Historia obstétrica :
muerte fetal o neonatal previa;
3 o más abortos sucesivos;
peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos
parto pematuro previo menor de 35 semanas
anomalía congénita mayor
hospitalizaciones por hipertensión, preeclampsia o eclampsia en el último embarazo;
cirugía uterina previa.
Ø Complicaciones del embarazo actual :
gestación múltiple;
edad materna menor de 16 años o, mayor de 40;
isoinmunización por factor Rh;
sangramiento vaginal;
presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mm Hg al momento del control
masa pélvica.
Ø Patologías médicas generales :
Hipertensión arterial
diabetes mellitus insulino-dependiente;
patología renal o cardíaca;
abuso de sustancias, incluido el alcohol;
cualquiera otra patología o condición médica.
La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de “ alto riesgo “, requiriendo una atención específica para la condición de riesgo que presenta.
Componente básico : incluye 3 áreas generales :
*pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos específicos;
*intervenciones terapeúticas reconocidas como beneficiosas;
*alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educándola sobre las respuestas apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obstétrica del hospital que corresponde a su residencia ).
Exámenes de laboratorio habituales
· Grupo sanguíneo y Rh. en 1er control
Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas
Glicemia en 1er control
Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas
urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 – 32 semanas en caso de diabetes mellitus
VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas
HIV en 1er control : previa consejería, en mujeres con antecedentes de riesgo
Ecografía a las 18 y a las 32 semanas
Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 años sin PAP vigente
El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que aparezcan en el curso del embarazo actual – “ embarazos de bajo riesgo “ - la reducción en el número de controles no se asoció con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del componente “básico” del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias, requerirán medidas de atención especial.
El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los prestadores de servicios; no significó un aumento de los costos, incluso en algunos centros participantes, estos bajaron. La reducción del número de controles permite liberar recursos – horas profesional, dependencias físicas – que pueden reorientarse al mejoramiento en la calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades.
En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con propósitos definidos :
*Detección de patologías;
*Consejería y promoción de salud : nutrición – reposo y evitar trabajo físico intenso – abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas – lactancia – planificación familiar;
*Preparación para el parto;
*Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.
El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un daño determinado – enfermedad, secuelas permanentes, muerte – en relación con el proceso reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atención que deben entregar los sistemas de salud. la embarazada, el parto y el recién nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere
Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel de atención ( establecimientos de atención primaria ); el grupo de alto riesgo en cambio, requerirá ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios ( consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado.
En nuestro país, en el nivel primario de atención – Consultorios generales, urbanos y rurales, Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones médico-rurales - se realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) : Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obstétrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recién Nacido, Visita Domiciliaria.
En este nivel, se entrega el llamado “componente básico “ descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano más importante es la profesional Matrona, junto a Médicos generales, Nutricionistas, Odontólogos, Asistentes Sociales, etc.). La solución adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la población.
En el nivel secundario – Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud ( C.R.S.), Centros de Diagnóstico y Terapeútica (C.D.T.) – se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obstétrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Médico especialista en Obstetricia y Ginecología.
La coordinación entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de referencia-contrareferencia adecuado – “ atención continua “ - que defina con claridad las causas, las vías y destinos de derivación así como las instancias de comunicación disponibles. La referencia debe acompañarse de la información obtenida en el nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda la información necesaria para el seguimiento posterior de la paciente.
Derivación desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo o por patologías obstétricas
La derivación de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por médico, cuando la condición clínica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones específicas señaladas en los respectivos capítulos de la presente normativa, consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivación. Una vez atendida la referencia, el nivel más complejo enviará informe escrito de lo realizado, diagnóstico definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel ( contra-referencia ).
Orientaciones para Referencia a
Nivel Secundario
Según edad : embarazadas menores de 16 años y mayores de 40 años se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continúan sus controles en el nivel primario.
Según peso fetal ( por diagnóstico ecográfico ) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmación y estudio cuando se sospecha.; macrosomía fetal, sobre percentil 90.
Mortalidad perinatal previa : derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir repetición, si es posible.
Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al nomograma vigente, para educación e indicaciones nutricionales.
Anemia : Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomática, en cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluación y tratamiento. Si se encuentra asintomática, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de reemplazo en 30 días, enviar a nivel secundario para precisar causa; con más de 36 semanas, solicitar hospitalización.
Enfermedades crónicas: (hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, nefropatías, mesenquimopatías, endocrinopatías ): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sería realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo.
Cicatriz uterina ( x cesáreas u otras causas ) : referir a las 36 semanas. Si existe otra patología asociada o, dinámica uterina franca con dilatación cervical, referir a servicio de Urgencia.
Síntomas de aborto ( 20 semanas o menos ) : ante hemorragia importante o con compromiso hemodinámico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se indica reposo, uso de antiespasmódicos ( tratamiento sintomático ) y se entregan recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rápida. Solicitar ecografía para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectópico, descartar muerte o ausencia de embrión, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel secundario.
Aborto habitual : derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiológico, o para realización de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes.
Embarazo con DIU : solicitar ecografía para precisar relación del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guías visibles y DIU bajo la zona de inserción ovular, está indicada la extracción. Sin guías visibles, derivar a nivel secundario
Anomalías de inserción placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomática (en segunda mitad del embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnóstico
Embarazo en vías de prolongación : con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a las 41 semanas.
DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO
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DIAGNOSTICO |
A NIVEL |
MOMENTO |
|
Aborto habitual (> 2 )
|
II |
ANTES 12 semanas |
|
Bajo peso previo < 2500 grs.
|
II |
24 semanas |
|
Cicatriz uterina una o más
|
II |
36 semanas |
|
Muerte perinatal previa
|
II |
18 semanas |
|
Anomalía Congénita
|
II |
18 semanas |
|
Gestante <16 o >40a. Sin patología asociada |
II |
18 semanas |
|
Con patología asociada |
II |
INMEDIATO |
|
Anemia |
|
|
|
Hcto <28% |
III |
INMEDIATO |
|
Hcto >28% |
II |
34 semanas |
|
Enfermedades Crónicas |
II |
INMEDIATO |
|
Diabetes |
II |
INMEDIATO |
|
Síndrome hipertensivo |
II o III |
INMEDIATO |
|
Colestasia intrahepática |
|
|
|
Ictérica |
III |
INMEDIATO |
|
No-ictérica |
II |
INMEDIATO |
|
PIELONEFRITIS |
III |
INMEDIATO |
|
RCIU |
II |
INMEDIATO |
|
Oligoamnios ecográfico |
II |
INMEDIATO |
|
Genitorragia severa |
III |
INMEDIATO |
|
Embarazo múltiple |
|
|
|
Sin patología |
II |
18 semanas |
|
Con Patología |
II |
INMEDIATO |
|
Rh (-) sensibilizada |
II |
INMEDIATO |
|
PLACENTA PREVIA |
|
|
|
Sin metrorragia |
II |
INMEDIATO |
|
Con Metrorragia |
III |
INMEDIATO |
|
Presentación distócica |
II |
36 semanas |
|
R.P.M. |
III |
INMEDIATO |
|
Embarazo > 41 semanas |
II |
INMEDIATO |
|
Antecedente de prematurez
|
II |
INMEDIATO |
|
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO |
II |
INMEDIATO |
Acciones generales en el Nivel Secundario :
Responsable : Médico Gineco-obstetra
Coordinación : Matrona
Verificar los antecedentes de la referencia ( anamnesis y exámenes de laboratorio );
Examen físico general y segmentario;
Examen gineco-obstétrico completo;
§ Pedir exámenes complementarios y evaluación de la Unidad fetoplacentaria, según la patología y la edad gestacional, para precisar el diagnóstico, hacer pronóstico e indicar tratamiento.
§ Consignar el diagnóstico y explicar a la paciente su patología, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir ( controles, lugar );
Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan de manejo cuando corresponda.
Una vez concluído el embarazo, en algunas patologías o complicaciones asociadas al mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnóstico definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crónicas que pueden comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronóstico reproductivo en un embarazo posterior.
Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atención ( C.R.S., C.D.T., o su equivalente en la realidad local ), por los profesionales responsables de la atención obstétrica ( médico gineco-obstetra, matrona ) y, contempla las siguientes acciones :
- Evaluación a las 6 semanas post-parto para precisar diagnóstico en patologías como los síndromes hipertensivos y diabetes
- Consejería sobre pronóstico reproductivo a futuro;
- Orientación sobre método de regulación de fecundidad más recomendable, según la patología materna y deseo personal de la mujer;
- Referencia a nivel primario de atención para la prescripción de métodos reversibles;
- Referencia a nivel terciario para la realización de esterilización voluntaria, por recomendación médica o por solicitud espontánea de la paciente;
- Referencia a especialistas en caso de existir una patología médica crónica, para su adecuado control y tratamiento;
- Evaluación pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de métodos reversibles de regulación de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional);
- Coordinación, registro y evaluación de las referencias efectuadas.
Condiciones o patologías que requieren seguimiento especializado:
· Muerte perinatal ( muerte fetal tardía, muerte neonatal precoz y tardía )
· Recién nacido con malformaciones congénitas
· Madre portadora de VIH o enferma de SIDA
· Traumatismo obstétrico severo ( compromiso vesical, rectal )
· Restricción de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento
· Síndromes hipertensivos del embarazo
· Diabetes pre-gestacional y gestacional
· Enfermedades hematológicas ( anemia severa, síndrome anti-fosfolípidos )
· Enfermedades hepáticas, síndromes ictéricos
· Cáncer de cualquiera localización
· Epilepsia
· Cardiopatías
· Nefropatías
· Enfermedad broncopulmonar
· Endocrinopatías
· Enfermedades del mesénquima
Este capítulo fue redactado por:
Dr. René Castro S.
Dr. Bernardo Guerrero Diteaux
Dra. Margarita Biotti
Introducción
La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obstétrico. El feto deberá someterse al estrés del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un bebé sano y sin complicaciones. Una tecnología que ha permitido mejorar esta evaluación es el monitoreo fetal electrónico (MFE) o cardiotocografía (CTG), que registra los latidos cardiofetales (LCF) y su relación con las contracciones uterinas. El uso clínico del MFE está basado en los cambios de la frecuencia cardiofetal (FCF) en relación a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autónomo (SNA) y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la acidosis fetal.
En muchos lugares del mundo, sobre todo en países desarrollados, se ha producido un incremento sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introducción se hizo con la mejor intención, pero antes de una adecuada verificación de la eficacia clínica real en la detección del compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales adversos en general y de asfixia neonatal en particular, implica que se requerirían grandes series de pacientes para evaluar adecuadamente cualquier forma de VFI.
La evidencia acumulada en dos meta-análisis realizados con más de 12 estudios prospectivos, aleatorios y controlados, señala que al comparar el MFE continuo con la auscultación intermitente (AI), éste no se asoció con un mejor resultado neonatal a corto ni mediano plazo, siendo esto válido tanto para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se evidenció en estos estudios que el MFE continuo se asocia con un incremento significativo de la tasa de partos operatorios y cesáreas. El MFE tendría el inconveniente de limitar la deambulación de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar a la madre del profesional de la salud que está controlando el trabajo de parto. Además existe una falta de estandarización en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han presentado sendas definiciones de los patrones y recomendaciones en cuanto al manejo clínico correspondiente, pero aún no existen criterios uniformes al respecto.
La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un detector Doppler. Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos después de la contracción uterina (CU) y también entre las contracciones para determinar la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). El control obstétrico se extiende por un período de 10 minutos para registrar también la dinámica uterina. El control se repite cada 30 minutos durante el período de dilatación del trabajo de parto y cada 15 minutos en el expulsivo en los casos de embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se realiza cada 30 minutos en la fase latente del período de dilatación, cada 15 minutos en su fase activa y cada 5 minutos en el período del expulsivo. La AI también debe realizarse en otras situaciones como son después de un examen vaginal o la realización de una amniotomía, de la colocación de anestesia de conducción, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina, etc. Todos los controles deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de una matrona por paciente. Cuando se evidencia alguna alteración a la AI se usa otro método de VFI como el MFE.
Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrónico
El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto, para que mediante una intervención obstétrica oportuna se evite el compromiso fetal, el daño neurológico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar el estrés del distrés fetal.
En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. La interrupción rítmica y transitoria de la oxigenación placentaria durante la contracción uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia del feto al trabajo de parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolución del trabajo de parto pueden también comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razón se recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El método a utilizar dependerá de las condiciones clínicas y de los recursos disponibles.
La AI es el método de elección para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen algunas condiciones clínicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son:
- Para documentar una alteración de los LCF a la AI y precisar sus características
- Si la AI es técnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad)
- En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo son los afectados por restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de post-término, partos de pretérmino, preeclampsia (PE), hipertensión crónica severa (HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg), corioamnionitis, etc.
- En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatación o descenso retardados, trabajo de parto prolongado, etc.)
- Ante la detección de meconio durante el trabajo de parto
Condiciones técnicas del monitoreo fetal electrónico
Datos generales
Registrar el número de ficha clínica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y verificar que este tenga la fecha y hora actualizadas.
Velocidad del trazado
La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 ó 3 cm/min. Se recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluación del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinación más precisa de las características de los LCF en relación a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm/min.
Tipo de transductor
Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelación y tocodinamómetro respectivamente), o internos (electrodo cefálico y catéter de presión intrauterina respectivamente). Se debe registrar en la ficha clínica y en el trazado el tipo de transductor utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los casos en que hay dificultades técnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos demasiado activos o embarazos gemelares.
Lineamientos para el análisis e interpretación del monitoreo fetal electrónico
Definiciones de los componentes del MFE
Para un análisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos usar la nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2). Permite hacer una descripción cualitativa y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer inferencias sobre la fisiopatología, ni interpretaciones los patrones del MFE. Se basan en un análisis visual de los trazados del MFE.
Frecuencia Cardíaca Fetal Basal (FCFB)
Frecuencia cardíaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de ± 5 latidos por minuto (lpm), excluyendo los períodos de variabilidad marcada o donde haya cambios periódicos o episódicos con lo cual se obtiene una línea de base o FCFB. Si trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la línea de base. El cambio de la línea de base es aquel que dura un tiempo ³ 10 min y se clasifican en:
· FCFB normal: 110-160 lpm
· bradicardia: FCFB < 110 lpm
· taquicardia: FCFB > 160 lpm.
Variabilidad de base
Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la línea de base en 2 ciclos/min o más. No hace distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de fluctuación se dividen en:
indetectable: no se observa variación de la línea de base
· mínima: < 5 lpm
· moderada: 5-25 lpm
· marcada: > 25 lpm
El patrón sinusoidal se excluye de esta definición, difiriendo de la variabilidad en que se trata de una onda suave y ondulada, con una amplitud de ± 10 lpm, con períodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto, con duración de al menos 10 minutos. La onda se registra como una línea sin variabilidad a corto plazo.
Aceleraciones
Incremento brusco de la FCFB sobre la línea de base, de instalación en un tiempo £ 30 seg. El cambio debe durar ³ 15 segundos y con amplitud ³ 15 lpm (en los embarazos menores a 32 semanas se aceptan variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg).
Aceleración prolongada es la que tiene una duración entre 2 y 10 minutos. Como ya se mencionó, un cambio de más de 10 min de duración es un cambio de la FCFB y constituiría una taquicardia.
Cambios periódicos y episódicos
Los cambios episódicos son cambios en la línea de base, sin relación con las contracciones uterinas. Los cambios periódicos son aquellos cambios en la línea de base que se asocian con las contracciones uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la línea de base y la duración se cuantifica en segundos y minutos.
Desaceleraciones precoces:
Son de instalación gradual (descenso se instala en un lapso ³ 30 seg), y su mayor descenso coincide con el acmé de la contracción.
Desaceleraciones tardías:
Son de instalación gradual (descenso se instala en un lapso ³ 30 seg) y su mayor descenso ocurre después del acmé de la contracción. No se habla de decalaje. Basta percibir visualmente un desfase, independiente del tiempo.
Desaceleraciones variables:
Son de instalación abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una relación variable con la contracción. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH (National Institue of Health) no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones variables, proponemos hacer una definición que distinga entre variables simples y complejas, por la mayor asociación entre variables complicadas y acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de Apgar bajos.
Desaceleración variable complicada (o compleja) es aquella desaceleración que presenta una amplitud ³ a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm ó menos y/o que tiene una duración ³ 60 seg y/o que tiene recuperación lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la desaceleración.
Desaceleración prolongada:
Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la línea de base, de duración entre 2 y 10 min.
Interpretación del MFE
Es el significado clínico atribuido al análisis sistemático e integrado de los componentes individuales del trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 min, con un mínimo de 10 min de registro de buena calidad.
Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrón de MFE (Tabla 3):
Patrón normal
FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya desaceleraciones. También se define como patrón normal aquel que no tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones.
Patrón sospechoso (de alarma o alterado)
Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparición de desaceleraciones periódicas (frecuentemente de tipo variables). Este patrón puede ser un patrón evolutivo, que se corrija y se vuelva normal o evolucione hacia un patrón patológico.
Patrón patológico (u ominoso)
Alteraciones más severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones frecuentes, asociadas con variabilidad mínima o indetectable y/o alza compensatoria. Si en 15 minutos hay más de 50% de desaceleraciones tardías o variables, es considerado como criterio para la interrupción pronta del embarazo (desaceleraciones recurrentes).
Tabla 1
Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto
RCIU
Embarazos de post-término
Fetos pretérmino
PE
HTACr severa
DMPreg
Mesenquimopatías (Lupus eritematoso diseminado)
Corioamnionitis
DPPNI
Otras
Bloqueo del retorno venoso por el decúbito dorsal
Disminución del retorno venoso secundario a la anestesia regional
Prolapso de cordón
Circulares o laterocidencia de cordón
Ritmo, duración e intensidad de las contracciones.
Polisistolía (especialmente al usar ocitocina)
Hipertonía uterina
Tabla 2
Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrónico
Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) o línea de Base: Promedio de la FCF en un segmento de 10 min.
FCFB Normal: 110-160 lpm
Taquicardia: >160 lpm por más de 10 min
Bradicardia: <110 lpm por más de 10 min
Variabilidad de la línea de base : Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min ó más. Son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican visualmente como la amplitud entre el alza y la baja en los lpm
Variabilidad ausente : Indetectable
Variabilidad mínima : < 5 lpm
Variabilidad moderada : 5-25 lpm
Variabilidad marcada : > 25 lpm
Aceleraciones: Incremento brusco (instalación hasta el peak en<30 seg) de la FCFB. Se calcula desde la línea de base más reciente. El alza es ³15 lpm por sobre la FCFB y dura ³15 seg y menos de 2 min. Aceleración prolongada es la que dura entre 2 y 10 min.
Desaceleraciones Tardías: Es el descenso y posterior recuperación de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ³ 30 seg) y asociado a una contracción uterina. Se calcula desde la línea de base más reciente. Tienen un desfase en tiempo, ocurriendo el máximo descenso después del peak de la contracción.
Desaceleraciones Precoces: Es el descenso y posterior recuperación de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalación en un lapso ³ 30 seg) y asociado a una contracción uterina. Se calcula desde la línea de base más reciente. Son coincidentes en tiempo, ocurriendo simultáneamente el máximo descenso de los LCF y el peak de la contracción.
Desaceleraciones Variables:Es un descenso brusco de los LCF (instalación de la desaceleración en un lapso < 30 seg) por debajo de la línea de base. Se calcula desde la línea de base más reciente.
El descenso por debajo de la FCFB es ³ 15 lpm y dura entre 15 seg y 2 min desde el descenso hasta la vuelta a la línea de base.
Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su instalación, profundidad y duración varían entre contracciones sucesivas.
Desaceleraciones prolongadas: Son descensos en la línea de base, calculados desde la línea de base más recientemente determinada. El descenso es ³ 15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre el inicio del descenso y la recuperación de los LCF.
Un descenso por más de 10 min corresponde a un cambio en la línea de base.
Tabla 3
Patrones de interpretación del monitoreo fetal electrónico
Patrón Normal:
FCFB: 110-160 lpm
Variabilidad moderada: 5-25 lpm
Aceleraciones presentes (pueden estar ausentes)
Patrón Sospechoso:
Taquicardia >160 lpm por más de 20 minutos
Variabilidad mínima o marcada por más de 40 min
Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas aisladas
Desaceleraciones tardías en <50% contracciones durante un período de observación de 30 min
Patrón Patológico
Bradicardia <110 lpm, aun en ausencia de desaceleraciones y especialmente en presencia de variabilidad mínima
Variabilidad indetectable por más de 40 min
Desaceleraciones variables complicadas repetidas, especialmente en presencia de variabilidad mínima y/o alzas compensatorias
Desaceleraciones tardías en >50% contracciones, especialmente en presencia de variabilidad mínima y/o alzas compensatorias (puede bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones)
Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min
Desaceleración prolongada por más de 7 min
Esquema resumido de las conductas
para la vigilancia fetal intraparto
Criterios Generales.
En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensación de los eventos hipóxicos del parto. Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrés fetal.
Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolución del parto pueden también comprometer la reserva de fetos previamente sanos.
Por esta razón, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y situaciones clínicas que se vayan presentando.
El método de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultación intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF.
Técnica:
Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold).
Colocación del estetoscopio o el detector de latidos en relación con la espalda o el hombro fetal.
Correlacionar con el pulso materno.
Palpación del útero para la detección de las contracciones. Contar la frecuencia cardíaca entre contracciones, para conocer la frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB).
Contar la frecuencia cardíaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinámica uterina.
Deberán registrarse cada auscultación en ficha clínica.
Frecuencia de evaluación de los LCF.
Se recomienda auscultación intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuará con auscultación cada 10 minutos ó monitoreo fetal electrónico permanente cuando esté disponible.
En caso que por razones logísticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podrá instalar el monitor por ese lapso.
Manejo e interpretación:
Auscultación NORMAL se considerará aquella que tenga una frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos)
Auscultación ALTERADA se considerará aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardíaca por debajo de 110 lpm por mayor ó igual a 15 segundos)
Conducta. Si la AI está alterada, se recomienda:
Medidas para mejorar la perfusión placentaria (DLI, O2, reposición de volumen, etc.)
Suspensión de la ocitocina.
Instalación del monitor para Monitoreo fetal electrónico.
Evaluación médica.
Monitoreo Fetal Electrónico
Consideraciones Técnicas
La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min.
Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la velocidad de 3 cm/min.
Tanto los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelación y tocodinamómetro) o internos (electrodo cefálico y catéter de presión intrauterina).
Se recomienda usar el electrodo cefálico cuando exista:
Variabilidad mínima o indetectable.
Mala calidad técnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar)
Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej: durante la colocación de anestesia)
Se recomienda medición de presión intrauterina ante: (si existe el recurso)
Sospecha de hipodinamia o dinámica uterina de mala calidad que se considere origen de distocia del parto.
Dificultades técnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares).
Control de la amnioinfusión.
Inducción en pacientes con cicatriz de cesárea previa.
Indicaciones de uso(cuando el recurso esté disponible)
- Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
- Al ingresar a Prepartos
- Luego del RAM o REM
- Posterior a anestesia epidural
- Al iniciar la aceleración ocitócica
- En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatación).
- En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos.
- Durante la prueba de parto vaginal.
- En presencia de patrón de MFE sospechoso.
- Detección de meconio 2 cruces o mayor.
- Embarazos de alto riesgo:
- Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de percentil 5, embarazos de post-término, partos pretérmino menores de 34 semanas.
- Embarazos con patología obstétrica o médica que alteran el flujo útero-placentario: preeclampsia severa, hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la microcirculación, lupus, corioamnionitis.
- Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning)
Patrón Sospechoso
Evaluación de la paciente para descartar y corregir:
- Hipotensión por compresión de vena cava o post-epidural.
- Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por patología o iatrogénica).
- Compresión de cordón.
Se tomará una o varias de las siguientes medidas:
- Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo-decúbito lateral derecho) para aliviar compresión de vena cava y mejorar retorno venoso.
- Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión.
- Oxígeno por mascarilla.
- Suspensión de ocitócicos, si los hay.
- Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrón CTG patológico.
Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatación cervical y encajamiento cefálico, la presencia de meconio, las condiciones logísticas, la presión del tiempo y el adiestramiento del médico tratante. Esta decisión debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.
Patrón patológico
- Se podrán tomar medidas para recuperar la condición fetal mientras se prepara su interrupción en un lapso no mayor a 20 minutos:
- Oxígeno por mascarilla
- Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo- decúbito lateral derecho)
- Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión
- Suspensión de ocitócicos, si los hay
- Tocolisis de urgencia: Dilución de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administración en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 mg por dosis)
En presencia de un trazado con una desaceleración prolongada más de 7 minutos, debe procederse a su interrupción sin demora.
Lecturas
recomendadas.
1. Fetal
heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N° 207-July 1995.
2. Guidelines
for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal
Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67
3. Grant
AM. EFM vs. intermittent auscultation in labour. In: (Eirkin MW, Keirse MJNC,
Renfrew MJ, Neilson JP, editors) Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane
Database of Systematic Reviews: Review No 03884, 9 April 1992. Published
through Cochrane Updates on Disk, Oxford: Update Software, Spring 1993.
4. Thacker
S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal
monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 Thacker S,
Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal
monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620
5. Fetal
heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N° 207-July 1995.
6. Guidelines
for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal
Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67.
7. Electronic
fetal heart rate monitoring: Research Guidelines for interpretation” NICHHD
Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90
La redaccion de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo
Introducción.
En la medicina moderna las estrategias de salud están enfocadas a la prevención. Para una aplicación racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los niveles, realizar un diagnóstico precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual. Así, se establecerán los esquemas terapéuticos o preventivos que permitan el tratamiento o prevención de las diferentes entidades mórbidas.
En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnóstico y determinación de riesgo individual durante el embarazo.
Poca polémica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonográfico en el diagnóstico de patologías fetales y/o maternas durante la gestación, sin embargo su aplicación como rutina ha sufrido una gran controversia durante la última década.
En Chile, la recomendación ha sido tres exámenes ultrasonográficos durante la gestación, y su utilidad en el diagnóstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de aproximadamente un 50%. Sin embargo la cobertura y utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones.
En este artículo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina en el embarazo.
Objetivos.
Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son:
- seleccionar a la población de riesgo
- concentrar recursos
- disminuir la morbimortalidad perinatal.
Los objetivos específicos son expuestos en la tabla 1.
Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales se deben realizar los exámenes ultrasonográficos durante el embarazo. Los exámenes a realizar están expuestos por la importancia y prioridad que tienen y no por orden cronológico. Es decir de acuerdo a la disponibilidad de medios de cada centro si puede realizar uno, dos , tres o cuatro ultrasonidos durante el embarazo (Tabla 2).
Examen ultrasonográfico entre las 18 y 24 semanas.
Este examen es el más importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la disponibilidad es sólo de un examen de ultrasonido durante la gestación, éste es el que se debe efectuar para la población general.
En este examen se realiza un estudio biométrico, anatómico y funcional del feto y la madre. Desde el punto de vista anatómico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara, cuello, tórax, corazón, abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla 3).
Desde el punto de vista biométrico permite, con un error aceptable, precisar la edad gestacional en aquellos casos que no tengan fecha de última regla confiable y no cuenten con un examen ultrasonográfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre.
La evaluación anatómica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diagnóstico de malformaciones fetales.
Aquellas pacientes pesquizadas con anomalías congénitas estructurales deben derivarse a centros terciarios para estudio anatómico más detallado y evaluar la posibilidad de examenes diagnósticos de cromosomopatías (Tabla 3).
Examen ultrasonográfico entre las 30 y 34 semanas.
Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta fundamentalmente orientado a la evaluación del crecimiento fetal. En él, evaluamos la indemnidad de la unidad feto-placentaria y la ubicación de la placenta (tabla 4).
Examen ultrasonográfico entre las 11 y 14 semanas.
Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos permite efectuar tres ultrasonografías durante el embarazo.
En él es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad gestacional y el número de fetos, diagnosticar la corionicidad y amnionicidad en los embarazos múltiples y observar la anatomía fetal gruesa. (Tabla 5).
La evaluación de la anatomía fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural de la cabeza y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estómago, vejiga y extremidades.
Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnóstico precoz de aneuploidias. En ellos se realiza la medición de la translucencia nucal ( TN ), especialmente en aquellas madres con historia de aneuploidías, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. Este examen permitiría identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidías más frecuentes. Además, cuando la TN está alterada ( > ó = 3 mm ) existe una asociación con las malformaciones cardíacas mayores, por lo que se debería hacer ecocardiografía en el segundo trimestre. Esta información esta aún en etapa de estudio.
La recomendación es
que en condiciones óptimas de recursos humanos capacitados y físicos adecuados
se realicen estos tres exámenes ultrasonográficos: el primero a las 11 a 14
semanas, un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34
semanas.
Examen ultrasonográfico del primer trimestre.
Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecución sería por indicación frente a antecedentes de pérdida reproductiva o patología del embarazo actual. Su utilidad radica en que permite evaluar la ubicación del embarazo, vitalidad embrionaria, edad gestacional y evaluar parámetros pronósticos como frecuencia cardíaca y proporción embrión - saco amniótico, entre otros. Permite además el diagnóstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo gemelar (tabla 6).
Los embarazos con patologías diagnosticadas en los diferentes exámenes, ya sean malformaciones congénitas, placenta previa u otras, serán manejados de acuerdo a las normas específicas para cada una de ellas.
En aquellos casos identificados como de riesgo en los exámenes ultrasonográficos de rutina, deberán ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exámenes diagnósticos específicos y a planes de prevención o tratamiento de acuerdo a los riesgos identificados.
Para que los exámenes ultrasonográficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una normativa, tengan un impacto sobre las cifras de morbimortalidad materna y perinatal, es necesario que sean realizados por personal capacitado, máquinas de ultrasonido adecuadas y en un formato de informe equivalentes.
Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo.
Objetivos específicos
Certificación de edad gestacional
Certificación de vitalidad fetal
Número de fetos
Ubicación placentaria
Detección de anomalías congénitas mayores
Tabla 2. Exámenes ultrasonográficos durante el embarazo normal de acuerdo a la disponibilidad de recursos.
Ordenados según importancia
18 a 24 semanas
30 a 34 semanas
11 a 14 semanas
Primer trimestre*
* Por indicación
Tabla 3. Examen ultrasonográfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad.
Biometría: Diámetro biparietal ( DBP ), diámetro fronto-occipital ( DFO ), circunferencia abdominal ( CA ), longitud del fémur ( LF ).
Anatomía:Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo.
Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio superior, mentón, cuello.
Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares.
Corazón: posición, cuatro cámaras, tractos de salida.
Abdomen: CA, pared anterior, estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e inserción del cordón umbilical.
Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal.
Genitales: sexo.
Extremidades: LF, presencia y movimientos, posición de las manos y pies, eje de las piernas.
Placenta y anexos: ubicación de la placenta, número de vasos del cordón y sitio de inserción, cantidad de líquido amniótico.
Placenta
Ubicación y características
Tabla 4. Examen ultrasonográfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad.
Biometría: DBP, DFO, CA , LF, estimación de peso fetal, curvas de percentiles.
Ubicación placentaria:Normoinserta o previa
Líquido amniótico:Indice de líquido amniótico ( PHA u OHA )
Presentación fetal:Cefálica, podálica o transversa.
Tabla 5. Examen ultrasonográfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad.
Biometría y vitalidad:Longitud céfalo-nalgas ( LCN ), DBP y frecuencia cardíaca.
Embarazo múltiple:Número de fetos y placentas, corionicidad, amnionicidad, signo lambda, signo T.
Tabla 6. Examen ultrasonográfico de primer trimestre. Utilidad.
Biometría y vitalidad :LCN y frecuencia cardíaca
Ubicación: Normotópico, ectópico, heterotópico
Embarazo múltiple :Número de sacos gestacionales, grosor de membrana divisoria
Lecturas recomendadas.
1.
Pilu. G,
Nicolaides, K. Diagnosis of fetal abnormalities.The 18-23 week scan. Phartenon
Publishing. 1999.
2.
Nicolaides, K., Sebiere, N., Snijders, R. The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. Phartenon Publishing. 1999.
3.
Muñoz H. Determinación de riesgo en obstetricia. Revista de
la Sociedad Chilena de Ultrasonido. 1999.
4.
Muñoz H,
Díaz C, Hasbún J, Von Muhlenbrock R, Leible S., Pommer R., Nazaretian H.
Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76 (S): 167,72.
5.
RJM
Snijders, P Noble, N Sebire, A Souka, KH Nicolaides, for the Fetal Medicine
Foundation First Trimester Screening Group. Uk multicentre proyect on
assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency
thickness at 10-14 weeks of gestacion. The Lancet. Vol 352. 343-6. August
1, 1998.
6.
Vintzileos A, Guzman E, Smulian J, et al. Choice of second trimester genetic sonogram for detection of trisomy 21. 1997. Obstet and Gynecol. 90: 187-90
La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Hernán Muñoz, Jacobo Jankelevich, Jorge Gutiérrez y Waldo Sepúlveda, Grupo de consenso en ultrasonido, Gustavo Gormaz, Eghon Guzmán, Mercedes Ruiz, Humberto Vaccaro.
Dinámica del Parto
En esta Guía se usarán las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas del parto, y se utilizará la curva del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP).
Definiciones
Primera Etapa del Parto (o período de dilatación)
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo)
Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensión y manejo:
Etapas del Parto
Tiempos Esperados
Primera Etapa
Fase Latente:
Nulípara: Hasta 20 h
Multípara: Hasta 14 h
Fase Activa:
Dilatación
Nulípara:1.2 cm/h (6 horas)
Multípara:1.5 cm/h (4 horas)
Descenso
Nulípara:1 cm/h
Multípara:2 cm/h
Segunda Etapa
(Expulsivo)
Nulípara:90-120 minutos
Multípara:60 minutos
Tercera Etapa
(Alumbramiento)
Nulípara:45 minutos
Multípara:30 minutos
El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa. Este procedimiento sólo debe efectuarse ante alguna condición o patología que requiera la interrupción del embarazo antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la práctica clínica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una inducción, aumenta el riesgo de cesárea en el trabajo de parto.
Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción:
Puntaje de Bishop |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
Consistencia |
Firme |
+/- Blando |
Blando |
- |
|
Posición |
Posterior |
Semicentral |
Central |
- |
|
Borramiento |
0-30% |
30-50% |
50-80% |
> 80% |
|
Dilatación |
Sin dilatación |
1 cm |
2 cm |
³3 cm |
|
Apoyo cefálico |
³ Espinas-3 |
Espinas -2 a -1 |
Espinas 0 |
³Espinas +1 |
Protocolos de uso de los agentes inductores.
La inducción podrá ser iniciada con diversos métodos. La ocitocina es el fármaco inductor por excelencia, dada la amplia experiencia clínica con ésta y el conocimiento adecuado de su uso y del manejo de sus efectos secundarios.
Ocitocina:
Preparación de la dilución: no existe una recomendación ideal. Al decidir la dilución a usar, debe considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusión continua, el tipo de bajada de suero, la experiencia del equipo etc.
Se recomienda iniciar la infusión a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harán incrementos de 4 mU hasta un máximo de 40 mU/min.
Idealmente deberá usarse bomba de infusión continua (BIC).
Inducción iterativa: se recomienda un régimen de inducción ocitócica máxima de dos días, consecutivos o alternos, según la patología de la paciente y las condiciones cervicales al final del primer día de inducción, excepto causa fundada para insistir en un tercer día. Cada jornada de inducción deberá tener una duración máxima de 12 horas de goteo ocitócico u 8 horas de buena dinámica uterina.
Misoprostol:
El análogo de prostaglandina misoprostol está disponible en nuestro país en la forma comercial de comprimidos ranuradas de 200 mg y bajo la indicación de antiulceroso. Su uso en obstetricia está ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clínicas en nuestro país publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Se preferirá usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesárea previa es controvertido y su uso deberá decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesárea anterior, condiciones obstétricas al momento de la inducción, descenso de la presentación fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). La forma de administración se describe a continuación:
Se fragmenta el comprimido de 200 mg en cuatro trozos para obtener dosis de 50 mg.
Se recomienda colocar una dosis de 50 mg en el fondo de saco vaginal , se puede repetir a las 8 horas, con un máximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto.
Se debe interrumpir su administración una vez alcanzado dinámica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o en trabajo de parto activo.
La aceleración ocitócica se utilizará en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto.
Criterios Generales
Diagnóstico de fase activa: Para una buena evolución del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes a prepartos en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará a una conducta activa caso a caso.
Evaluación de la progresión del parto.
Junto con la evaluación de la dinámica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria, la que se describe en el capítulo de “Vigilancia fetal intraparto” de estas guías. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos previamente (Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Al detectarse una alteración de la progresión, se recomienda usar el partograma que se encuentra en la contratapa de la Ficha Clínica de la paciente. La dinámica uterina será controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Medidas para el manejo del trabajo de parto.
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación ó si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria.
Aceleración ocitócica.
Indicaciones:
-Hipodinamia: (criterios diagnósticos)
-Dinámica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos.
-Dinámica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos.
-Dilatación retardada o cese 2ario de la dilatación, habiendo certificado la existencia de dinámica uterina adecuada.
-Detención del descenso: en esta condición se requiere monitoreo continuo de la FCF.
Esquema de uso de la ocitocina: Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o en pacientes con cesárea anterior. Frente a casos de polisistolía (DU 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.
Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotomía.
Se debe efectuar amniotomía ó RAM sólo con el fin de corregir una evolución inadecuada del parto. No debe efectuarse RAM de rutina.
Los criterios para su indicación serán:
- Diagnóstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc.
- Para descenso y/o apoyo cefálico.
- Para iniciar una prueba de parto vaginal.
- Para mejorar la actividad uterina.
La RAM requiere indicación médica y podrá ser ejecutada por la matrona o el médico.
Distocias del trabajo de parto
a.- Fase latente: Inicio de dinámica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes de los 3 cm en la primípara y los 4 cm en la multípara.
b.- Fase activa: Dinámica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primípara, 80-90% en la multípara) y dilatación cervical (3 cm en la primípara, 4 cm en la multípara).
c.- Segunda etapa del parto o período expulsivo: Período que comprende desde la dilatación completa hasta el nacimiento.
a.- Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnóstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnóstico de trabajo de parto.
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), ó efectuar aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última es que siendo útil en multíparas, en la primípara suele resultar en una larga inducción con agotamiento de la paciente. La decisión de aceleración ocitócica deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antecedentes (presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta anormalidad del trabajo de parto.
b.- Fase activa retardada
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. El criterio diagnóstico está en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deberá encontrarse en trabajo de parto activo.
Las causas más frecuentes son:
- Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia
- Distocia de posición ( occípito transversa u occípito posterior)
- Desproporción céfalo pelviana (DCP)
- Anestesia peridural
Manejo. Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe reevaluar en dos horas.
Muchas de estas pacientes se complican con detención secundaria de la dilatación o con una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesárea y fórceps, el que deberá practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2.
c.- Cese secundario de la dilatación.
Esta condición se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas.
Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto.
Su causa frecuentemente es una combinación de etiologías:
- Desproporción céfalo-pelviana (20 a 50% de los casos)
- Contracciones uterinas de baja intensidad
- Distocia de posición
- Anestesia peridural
Manejo. Lo primero es descartar una desproporción céfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de dinámica uterina inadecuada, indicar aceleración ocitócica.
Una vez iniciada la aceleración ocitócica, el 85% de las pacientes deberá tener una respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluación. Si al cabo de ésta, persiste la distocia, deberá procederse a una cesárea. El pronóstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardíos de la dilatación. En los casos en que ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor número de casos de DCP.
d.- Fase de desaceleración prolongada.
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto.
En el 70% de los casos está asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentación.
La causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se debe a una DCP.
Manejo. Cuando esta alteración ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las espinas, se puede indicar aceleración ocitócica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad de parto por fórceps.
Cuando el descenso de la cabeza fetal está sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la que deberá descartarse antes de proceder a aceleración ocitócica monitorizada y anestesia de conducción.
e.- Falla del descenso.
Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %.
Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia.
La gran mayoría de estas pacientes presentan una desproporción céfalo pelviana.
La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesárea.
f.- Descenso retardado
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm/hora y en multíparas de 6,6 cm/hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos.
Diagnóstico
Puede ser diagnosticado con dos exámenes vaginales separados por una hora ,aunque es mejor hacerlo en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.
Desproporción céfalo-pelviana, macrosomía fetal, dinámica uterina insuficiente, anestesia peridural y malposición de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulíparas y en el 10 % de las multíparas.
Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosomía fetal. Si no existe evidencia de ésta, manejar con aceleración ocitócica monitorizada.
Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontáneo y el resto requerirá de fórceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminará en cesárea.
g.- Cese del descenso
Este se refiere a la objetivación de que por una hora no ha habido descenso de la presentación en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos.
Requiere de dos exámenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formación de una bolsa serosanguínea.
DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposición de la cabeza fetal y anestesia de conducción. En las nulíparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los casos de las multíparas.
Buscar las causa, especialmente DCP. Esta es más frecuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio más alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleración ocitócica monitorizada por un máximo de tres horas y reevaluación. Si no hay modificación deberá procederse a parto por cesárea.
h.- Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
i.- Desproporción céfalo pelviana
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de pacientes con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición. Desgraciadamente no existen elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará basado en signos indirectos y de la pelvimetría.
Signos sugerentes de DCP:
Examen abdominal:
- Feto grande
- Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal
Examen pélvico
- Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía
- Edema del cuello uterino
- Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
- Cabeza persistente sobre E -2
- Formación de caput
- Moldeamiento de la cabeza fetal
- Deflexión de la cabeza fetal
- Asinclitismo
Otros
- Pujo materno antes de la dilatación completa
- Desaceleraciones precoces
- Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa
Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica
- Arco subpúbico agudo
- Diámetro biisquial menor de 8 cm
- Espinas isquiáticas prominentes
- Sacro plano
- Conjugada diagonal menor de 11,5 cm
Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o detenida, como por un descenso cefálico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:
- Cese secundario de la dilatación (o dilatación estacionaria): ausencia de progreso en dos controles sucesivos durante dos horas de observación, con buena dinámica uterina.
- Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observación, en ausencia de hipodinamia.
- Evaluación de la proporción cefalopélvica, estimando tamaño fetal y presencia de vicios pelvianos.
- Descartar una distocia de posición o alteraciones en el encajamiento cefálico (asinclitismo, deflexión cefálica).
- Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duración, intensidad y frecuencia (la intensidad es de apreciación subjetiva).
- Utilizar el partograma
- Iniciar una Prueba de Trabajo de Parto Vaginal.
Condiciones para su indicación:
-Paciente en fase activa T de P
-Rotura de membranas (RAM)
-Optimizar dinámica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos
-Analgesia epidural
-Vigilancia fetal intraparto normal
Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:
- Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina.
- Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
Anormalidades del trabajo de parto
Fase latente prolongada
nulípara > 20 hrs
multípara > 14 hrs
Fase activa retardada
nulípara< 1.2 cm/hora
multípara < 1.5 cm/hora
Cese secundario de la dilatación :cese de la dilatación por 2 ó más horas
Fase de desaceleración prolongada
Nulípara > 3 hrs
multípara > 1 hr
Falla del descenso: no hay descenso
Descenso retardado
Nulípara < 1cm/hora
Multípara < 2 cm/hora
Cese del descenso: Detención del descenso por 1 ó más horas
Parto precipitado
Nulípara :dilatación ó descenso > 5 cm/hra
Multípara :dilatación ó descenso > 10cm/hra
Analgesia del Trabajo de Parto.
Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicación médica. Los criterios generales para su indicación son:
- Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia
- Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm
- El consentimiento de la paciente.
- Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales
- Buena actividad uterina y apoyo cefálico
Tipos de analgesia obstétrica:
La analgesia epidural es la anestesia recomendada.
En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la paciente, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso o endovenosos como petidina.
También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo
de Parto
Prevención de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B
(SGB)
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B fluctúa alrededor de 15 a 20% en nuestro medio. En publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recién nacidos en nuestro país.
Se adoptarán las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecología de EEUU (ACOG), según recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).
Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o más de los siguientes factores:
- Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B.
- Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual
- Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente)
- Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas)
- Rotura prematura de membranas más de 18 h.
- Temperatura mayor o igual a 38°C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos sugerentes de infección ovular.
Esquema antibiótico:
Penicilina G Sódica (primera elección): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2 M cada 4 horas hasta el parto.
Ampicilina (segunda elección) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el part
En caso de alergia a la penicilina, la recomendación es Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
Para mayor información refiérase al capítulo de INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO.
Tratamiento de Infección Ovular (Corioamnionitis)
Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnóstico de infección ovular (dos o más criterios):
- Fiebre materna (t° > 37.8° C)
- Leucocitosis > 15.000 x mm3
- Pérdida de líquido de aspecto purulento a través del orificio cervical externo
- Sensibilidad uterina (dolor)
- Taquicardia materna ( 120 por min)
- Taquicardia fetal ( 160 por min)
Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4-6 horas IV y Gentamicina 80 mg cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto.
Recomendaciones Generales.
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados, para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrés fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos. Si una vez que la paciente esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.
La perineotomía o episiotomía no es un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso
Retención de Hombros.
Se considera retención de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotación externa cefálica de rutina con suave tracción de la cabeza fetal.
Prever esta complicación en los siguientes casos:
- Prueba de trabajo de parto en fetos con estimación de peso >4000 g.
- Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria.
- Segunda etapa retardada.
- Antecedentes de recién nacidos macrosómicos
- Madre diabética.
Una vez establecido el diagnóstico:
- Dejar de traccionar el cuello fetal.
- TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco minutos
- Garantizar una perineotomía amplia.
Ejecución sucesiva de las siguientes maniobras:
1)Hiperflexión de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts)
2)Presión suprapúbica.
3)Desencajamiento de la cabeza y rotación hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior.
4)Colocación de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompañado de presión suprapúbica.
5)Desprendimiento del hombro posterior con acción de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua.
6)Fractura de clavícula, para reducir diámetro biacromial
- Condiciones para efectuar fórceps: Feto en presentación vértice, dilatación completa, membranas rotas, paciente anestesiada y encajamiento mayor o igual a espinas +2.
Indicaciones:
- Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o registro de la FCF alterado.
- Resolución de distocias de posición.
- Resolución de una detención del expulsivo.
*Aspiración del Recién Nacido
Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o mayor.
*Toma de Gases de Cordón del RN
Se recomienda tomar gases de cordón en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metábolico fetal.
Técnica recomendada:
Pinzar el cordón a unos 25 cm de la inserción del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de colocación del hule permanente.
Exprimir el cordón desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordón entre las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordón y entregar el RN.
De esta manera, el recién nacido será entregado a la matrona de Neonatología con un segmento de cordón adecuado para la identificación de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen.
*Apego Materno
Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre está presente en el parto.
Hacen excepción los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna malformación fetal que requiera manejo intensivo.
*Antibióticos
Se recomienda usar antibióticos profilácticos cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
En caso de cesárea, la recomendación será no usar antibióticos profilácticos en las cesáreas programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de antibióticos profilácticos en cesáreas con trabajo de parto y en toda cesárea de urgencia.
Esquemas propuestos:
Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis ó
Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis.
La indicación de uso de antibióticos profilácticos puede ser delegada en la matrona a cargo de la paciente.
Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de
cesárea)
Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica. El flujograma de atención de estas pacientes debe contemplar la búsqueda de la causa de la cesárea y evaluar la presencia actual de macrosomía fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporción céfalo-pelviana
Inducción: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para la inducción del parto en los casos con indicación para ello. Como se ha señalado más arriba, debe preferirse el uso de ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y sólo debe emplearse con consideraciones especiales a la posibilidad de monitorización fetal electrónica continua y especialmente a la capacidad de diagnosticar y manejar oportuna y adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones.
Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa.
Aceleración ocitócica: Las indicaciones para aceleración ocitócica son las mismas que en las pacientes sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistolía ni hiperdinamia.
Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no exceder de 3 horas para una dilatación estacionaria y una hora para una detención del descenso.
Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una indicación para la aplicación de fórceps “profiláctico”.
Revisión manual de la histerorrafia: No es una indicación de rutina. Solo debe efectuarse en caso de metrorragia inmediata del puerperio.
La redaccion de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo
Introducción
En estas guías se utilizará la nomenclatura “post término”, que es la más adecuada para definir esta condición y es concordante con la definición del embarazo de término hasta las 42 semanas de gestación. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de esta entidad se debe a la presencia de elevadas tasas de macrosomía fetal, trauma obstétrico, insuficiencia placentaria, oligohidroamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiración de meconio.
Definiciones
Embarazo de post término: se define como un embarazo que ha progresado más allá de las 42 semanas (294 días) desde la fecha de la última regla (FUR).
Embarazo en vías de prolongación: así denominamos a los embarazos que han cumplido 41 semanas o más desde la FUR y que pueden progresar a embarazos de post-término. No hay evidencia en la literatura que permita calificar a los embarazos que alcanzan edades gestacionales entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado.
Síndrome de dismadurez ó postmadurez: recién nacido que debido a una insuficiencia placentaria crónica presenta restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pérdida de la grasa subcutánea y piel seca, descamada y teñida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de post término.
Incidencia
La incidencia reportada del embarazo de post término en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al método utilizado para datar la edad gestacional del embarazo. Así, cuando se usa sólo la FUR como dato, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%. Las mayores tasas observadas en las series en las cuales la edad gestacional se calcula en base a la FUR, se deben a que ésta no siempre es segura (la madre no la recuerda) y/o confiable (ritmo menstrual irregular, uso reciente de anticonceptivos orales o lactancia).
Etiopatogenia y condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes)
Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post término, tal como desconocemos los mecanismos que determinan el desencadenamiento del parto de término. Sin embargo, se asocia con múltiples condiciones:
Macrosomía: La macrosomía fetal se define como un peso de nacimiento 4.000 g. (En población chilena sobre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosomía fetal se asocia a un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obstétrico y aumento en la tasa de cesáreas. En un Hospital del SNSS se reportó que el 28% de los recién nacidos de 41 semanas presentaron un peso al nacer >/= 4.000 gr, con un riesgo relativo de 2,5 comparado con los recién nacidos entre las 38 y 40 semanas. Los recién nacidos que pesaron >/= 4.300 gr tuvieron un riesgo relativo de cesárea en trabajo de parto de 1,72 (IC 1.35-2.19) con respecto a los de menor peso.
En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal 4.000 gr de 25% en los embarazos de post término.
Oligohidroamnios: El oligoamnios se observa frecuentemente asociado al embarazo de post término. Con el método semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de líquido amniótico), se describe que el líquido amniótico está disminuido hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42 semanas. Usando técnicas de dilución, Beisher demostró que el volumen de líquido amniótico disminuye en hasta un 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad asociada a oligoamnios está bien documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de cesáreas, del líquido amniótico teñido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordón (arteria umbilical), de la aspiración de meconio y de los fenómenos de compresión del cordón umbilical en el trabajo de parto.
Para la toma de decisiones en esta situación clínica, la evaluación del volumen de líquido amniótico debe ser efectuada por medio de la ecografía. Se recomienda utilizar la medida de ausencia de bolsillo mayor a 2 para definir oligoamnios, líquido amniótico disminuido se define con el índice de Phelan (ILA) entre 2 y 5.
Meconio: Se describe una incidencia de líquido amniótico teñido con meconio de entre el 25 y 30% en los embarazos de post término, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos de término. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina síndrome de aspiración meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con oligoamnios, ya que el meconio emitido por el feto no tiene suficiente líquido amniótico en el cual diluirse. En estas condiciones, si el recién nacido aspira el meconio es mayor el riesgo de obstrucción. Se ha reportado una incidencia de SAM de un 4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura actual que justifiquen la búsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopía, amniocentesis), en la evaluación del embarazo de post término.
Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recién nacidos de post término presentan esta condición, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad. Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crónica que lleva a una deprivación nutricional, caracterizada por disminución de los depósitos de grasa y glicógeno e hipoxemia crónica la cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recién nacidos se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, oligoamnios y pasaje de meconio a la vía aérea (SAM). Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condición, los recién nacidos recuperan rápidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurológicas.
Establecer la edad gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta identificación de las pacientes que cursan con un embarazo de post término. Debe considerarse como un embarazo de post término aquel en que:
La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y confiable y/o por ecografía < a 24 semanas.
Frente a duda de edad gestacional se pueden considerar los siguientes elementos clínicos en el diagnóstico de edad gestacional:
1. Un examen de embarazo positivo transcurridas 6 semanas desde el primer día de la FUR.
2. Examen obstétrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas.
3. Auscultación de latidos cardiofetales desde las 22 semanas por estetoscopio y 12 semanas por Doppler.
Fundamentos del manejo activo del embarazo de post término:
Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post término representan un grupo con mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesáreas.
Condiciones mínimas para el manejo sobre 41 semanas:
La evaluación de esta condición debe efectuarse por médico, en los consultorios de alto riesgo obstétrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecotografía y registro basal no estresante (RBNE). La resolución del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto (monitorización electrónica).
Evaluación de factores de riesgo para la continuación del embarazo (factores de riesgo independientes):
En series de estudios internacionales, se ha demostrado una reducción del número de pacientes que alcanzan las 42 semanas, esto debido por un lado al mejor diagnóstico de edad gestacional, como por la decisión obstétrica de interrumpir electivamente aquellos embarazos que poseen uno o más elementos demostradamente asociados a aumento de la morbi-mortalidad perinatal (síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional, macrosomía, RCIU, etc). Como principio básico, no debe ofrecerse continuación del embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional a pacientes que poseen patología materna y/o fetal y a aquellas pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para un parto vaginal (doble cesarizada anterior, sospecha de desproporción céfalo-pelviana, etc.) ó que no son candidatas para una adecuada vigilancia fetal (ruralidad, mal cumplimiento de indicaciones, alto grado de ansiedad materna, no consentimiento a esta conducta, etc).
Decisión de interrupción versus manejo expectante vigilado:
Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la interrupción electiva de embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no provoca un aumento en las tasas de cesáreas, de parto vaginal instrumental, de alteración en el trazado cardiotocográfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del recién nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal. En aquellas circunstancias en las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluación combinada del bolsillo mayor de líquido amniótico (oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de líquido amniótico mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofísico completo (PBF).
Acciones
1. Evaluación médica a las 41 semanas: El objetivo es pesquisar aquellos embarazos que poseen patología materna, patología fetal o que no tienen condiciones para un manejo expectante. (búsqueda e identificación de factores de riesgo independientes y dependientes).
1.1. Acciones específicas:
1.1.1 Evaluación médica en consultorio de ARO.
1.1.2. Ecografía para estimación del peso fetal y volumen de líquido amniótico.
1.1.3. RBNE.
1.1.4. Evaluación de condiciones obstétricas.
1.2. Conducta:
1.2.1. Interrupción en los casos de:
1.2.1.1. Presencia de patología materna.
1.2.1.2. Presencia de patología fetal o distocia de presentación.
1.2.1.3. Peso fetal estimado actual 4.300 gr.
1.2.1.4. Sospecha de desproporción céfalo-pelviana.
1.2.1.5. Presencia de lLA 5, independientemente del RBNE.
1.2.1.6. RBNE no reactivo, independientemente del ILA.
1.2.1.7. Condiciones cervicales favorables (índice de Bishop 7).
1.2.2. Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en ARO a las 41+3 semanas para reevaluación médica y de la unidad fetoplacentaria de la misma forma que en el control de las 41 semanas.
2. Evaluación médica a las 41+3 semanas.
2.1. Se efectúan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupción.
2.2. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupción se citan para las 42+0 semanas.
3. Evaluación médica a las 42 semanas.
3. 1. Se efectúan las mismas acciones que en los controles anteriores.
3.2. Conducta: En este momento debe plantearse el ingreso a interrupción de todas las pacientes, independientemente de las condiciones obstétricas o de la evaluación de la unidad feto-placentaria.
4. Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional que consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre aún en la fase activa del trabajo de parto.
Lecturas recomendadas.
1.
Donoso E. Embarazo prolongado. En: Obstetricia Perez A y Donoso E. Ed Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 1999.
2.
Espinoza R. Embarazo en vías de prolongación y prolongado. En: Alto riesgo Obstétrico Oyarzún E. Ediciones Universidad Católica de Chile 1997.
3.
Bochner,
C.J. et al ; The efficacy of starting post term antenatal testing at 41 weeks
as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1998,
159;550-554.
4.
Clarck
S.L.. Intrapartum management of the postdate patient. Clin Obstet Gynecol,
1989, 32; 278-286.
La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Paiva, Alvaro Insunza y Jorge Carrillo
Generalidades
Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretérmino al que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días. Las 22 semanas completas de gestación equivalen a fetos con 500 g de peso.
Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la última decada siendo de aproximadamente del 5% al considerar solo los recién nacidos menores o iguales a 36 semanas más seis días (tabla 1). Durante 1999 los recién nacidos menores de 37 semanas explican el 65 % de la mortalidad perinatal y los menores o iguales a 34 semanas el 52% (tabla 2). A las 34 semanas la mortalidad perinatal fue menor a 46 por mil recién nacidos vivos en este período y la sobrevida neonatal (a los 28 días) de más de un 97%.
El riesgo de morir en el primer año de vida también es mayor para los prematuros, así como también la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral. Durante 1999, el 5% también de los recién nacidos pesaron menos de 2500 g.
Estas cifras se han mantenido constantes en los últimos años, al igual que la tendencia mundial de los últimos 15 años. El análisis de las cifras de mortalidad a nivel nacional de los últimos años, demuestra un sostenido descenso en las tasas de mortalidad fetal tardía, neonatal y de mortalidad infantil en dicho período (tabla 4).
Tabla 1. Prevalencia de recién nacidos de 36 semanas o menos. Chile 1990-97
Año Nro %
1990 16098 5.5
1991 15550 5.47
1992 15914 5.72
1993 14316 5.18
1994 13593 4.96
1995 13724 5.16
1996 14184 5.35
1997 13849 5.33
1999 14749 5.61
Tabla 2. Prematurez y mortalidad fetal (MF) desde 22 s, neonatal precoz (MNP), mortalidad neonatal tardía y perinatal ampliada desde las 22 s (MPA). Chile 1999.
|
EG |
n ( % del total) |
MF % del total |
MNP % del total |
MNT % del total |
MPA % del total |
|
< 34 s |
5899
(2,2) |
46 |
58 |
46 |
52 |
|
<37 s |
14749
(5,6) |
61 |
68 |
54 |
65 |
|
total |
262681 |
4.24/1000 |
4.75/1000 |
1.35/1000 |
8.97/1000 |
Tabla 3. Mortalidad perinatal por 1000 recién nacidos
vivos(MPN) y sobrevida a los 28 días (SV)según edad gestacional (EG). Chile 1999.
EG
MPN
% SV
22 967.74 0.00
23 906.25 7.81
24 697.25 18.35
25 562.50 33.80
26 476.44 40.64
27 263.96 70.00
28 313.56 75.33
29 225.23 85.37
30 198.69 87.55
31 150.48 92.14
32 142.70 92.78
33 113.42 94.52
34 81.07 96.34
35 46.06 97.52
36 25.67 98.57
37 8.94 99.48
38 3.90 99.75
39 2.31 99.82
40 2.54 99.83
41 2.70 99.78
42 9.98 99.50
Tabla 4. Tendencias en tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil ( x 1000 rnv ).
|
Indice 1970 1980 1993 1994 1995 1996 1997 1999 |
Mortalidad fetal tardía(MFT) 19.4 9.1 5.3 4.6 4.6 4.5 4.5 4.2 |
Mortalidad neonatal(MN) 31.7 16.7 6.9 6.8 6.1 6.3 5.7 6.1 |
MN/MFT 1.63 1.83 1.30 1.47 1.32 1.40 1.27 1.45 |
Fisiopatología
Desde un punto de vista fisiopatológico, la ocurrencia del trabajo de parto de pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como efector final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios pueden ser infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes, y en gran parte de origen desconocido.
Clínicamente es de interés descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o asociado a patologías maternas o fetales severas: patologías médicas o infecciosas maternas, patologías isquémicas (RCIU), infecciosas o anomalías estructurales fetales.
El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas integras en un 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMP) en un 30 a 40% de los casos y en un 25 a 30% asociado a complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas.
Los factores de riesgo, asociados a un aumento al doble o más del riesgo relativo de presentar parto prematuro son:
- Riesgo relativo entre 6.4 y 4.0 : embarazo múltiple, dilatación cervical a las 32 semanas, cirugía abdominal, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomalía morfológica uterina.
- Riesgo relativo entre 3.7 y 2.0: irritabilidad uterina, polihidroamnios, trabajo de parto prematuro previo, cono cervical, metrorragia después de las 12 semanas,> un aborto de segundo trimestre.
- Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5: un aborto de segundo trimestre, > 10 cigarrillos / día, > dos abortos de primer trimestre, pielonefritis
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez.
Los criterios diagnósticos sugeridos son los siguientes:
- Edad gestacional entre 20 y 37 semanas
- Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
- Cambios cervicales, borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de más de 1 cm
Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de TPP, que cumplan solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnóstico. En este período se debe certificar si se presentan cambios en la evaluación del cervix uterino, o si la actividad contráctil uterina persiste, si el diagnóstico es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales a seguir son:
- Tocolisis
- Corticoides
- Profilaxis infección por estreptococo grupo B
- Descartar ITU
- Ultrasonido y vigilancia antenatal
- Descartar Infección intraamniótica
La rigurosidad en seguir las recomendaciones diagnósticas es requisito previo a la decisión del uso de agentes tocolíticos:
- La edad gestacional debe estar dentro de límites en los cuales el feto sea beneficiado con el tratamiento y la ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas (tablas 5-7). La experiencia publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico de TPP y el parto de 48 horas. Evidencia reciente sugiere que este período podría prolongarse hasta 7 días. Este es un tiempo muy importante en la implementación adecuada de los recurso humanos y físicos para recibir a un recién nacido de pretérmino, ó para la preparación del traslado hacia un centro que posea aquellos recursos.
- En este período se debe administrar siempre la terapia corticoidal.
- No deben emplearse tocolíticos más allá de las 35 semanas, así como también se debe suspender si la dilatación progresa a los cuatro centímetros, o si teniendo una dilatación inicial de 3 ó 4 cm, éste progresa a más de 6 cm.
- Los agentes tocolíticos más usados actualmente son las drogas beta-simpatico-miméticos y el sulfato de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso vía endovenosa en el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas.
- No se recomienda el uso de drogas por vía oral.
Tabla 5. Criterios básicos para la administración de tocolísis
Edad gestacional 20 a 35 semanas
Contracciones uterinas 3 en 30 min
Cambios cervicales: 50 % borramiento, > 1 cm dilatación
Persistencia en dinámica uterina
Tabla 6. Contraindicaciones maternas de tocolísis
Corioamnionitis
Metrorragia severa
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinámica
Tabla 7. Contraindicaciones fetales de tocolísis
Registro estresante ominoso
Muerte fetal en embarazo único
Anomalía congénita incompatible con la vida
Madurez pulmonar documentada
Son drogas agonistas de los receptores beta-adrenérgicos de la fibra muscular uterina.
Farmacología: Los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos ejercen su acción principalmente sobre los receptores beta-2 de la fibra del músculo liso uterino.
Tabla 8. Uso de Ritodrina en tocolísis
Ritodrina
Infusión intravenosa
Infusión inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detención del TPP, continuar con la infusión por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja, luego continuar por 12 horas.
Dosis máxima = 350 microg/min
1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solución)
Tabla 9. Uso de Fenoterol en tocolísis.
Fenoterol
Infusión intravenosa
Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas.
Dosis máxima: 4 microg/min. Suspender la administración si el TPP persiste con dosis máxima
Si se logra la detención del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min
1 ampolla = 0,5 mg
Preparar una solución de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de fenoterol (2 mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min)
La infusión endovenosa de los agonistas adrenérgicos disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardíaca, este efecto es dosis relacionado, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia previa. Se produce además un aumento en la presión diferencial, aumentando la PA sistólica en un promedio de 4 mm Hg y una disminución de la PA diastólica de 12 mm Hg.
Su uso también se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos libres. Los niveles normales se obtienen después de dos a tres días de suspensión del tratamiento. Se produce además una disminución del potasio sérico, sin otras alteraciones hidroelectrolíticas. Efectos frecuentes son además la sensación de palpitaciones, tremor, nauseas, vómitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentes descritos con síntomas cardíacos como dolor toráxico y arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1% a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulación fetal. Los efectos son bloqueados por el uso de drogas -bloqueadoras.
Pruebas de eficacia: Los meta-análisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.
Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y específicas para los agonistas beta-adrenérgicos como: Metrorragia severa, preeclampsia severa y eclampsia, óbito fetal, corioamnionitis, enfermedad cardíaca materna, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, situaciones clínicas como: hipovolemia, alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.
Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento el débito cardíaco y por lo tanto de la demanda de oxígeno cardíaco, se pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el ECG. Considerando el riesgo potencial y efectos no deseados cardíacos, se debe monitorizar estrictamente la frecuencia cardíaca y PA materna, frecuencia cardíaca fetal. Los efectos no deseados cardíacos y hemodinámicos, son potenciados por la asociación con sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestésicos generales potentes.
Una especial precaución debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor toráxico y acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaución general de este tipo de complicaciones es la restricción del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas. El volumen total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros / día, minimizar el largo total del tratamiento y mantener la frecuencia cardíaca materna menor a 130 latidos por minuto.
Los agentes mas utilizados son la ritodrina, terbutalina, y el fenoterol, con las consideraciones a su uso ya descritas. Su uso y preparación esta detalladamente descrito en las tablas 8 y 9, así como sus contraindicaciones en la tabla 10.
Tabla 10. Contraindicaciones al uso de agonistas adrenérgicos
Enfermedades cardíacas o arritmias maternas
Diabetes
Tirotoxicosis
Hipertensión severa
Hipertensión pulmonar
Desprendimiento prematuro de placenta
Es considerado segunda línea en tocolisis, es la droga de elección en pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad cardíaca u otras contraindicaciones al uso de -miméticos. También se debe utilizar en aquellas pacientes que han fallado en su tratamiento de primera línea con agonistas adrenérgicos. Su uso está detallado en la tabla 11.
Tabla 11. Uso de Sulfato de magnesio
Sulfato de magnesio
-Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
-Dosis de mantención
10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%
2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad
Monitorización
Diuresis >30 ml/hr
Reflejos osteotendineos no deben abolirse
Frecuencia respiratoria 15 o más por minuto
Niveles sanguíneos
Terapéutico 5 - 8 mEq/L
Arreflexia 0 - 12 mEq/L
Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/L
Tratamiento de intoxicación
Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)
Farmacología: El mecanismo de acción por el cual produce la relajación de la fibra muscular uterina aún no es adecuadamente entendido. Lo más probable que su efecto se produzca mediado por una reducción en el calcio intracelular a través de una disminución en el ingreso a través de los canales de calcio celulares. Produce una inhibición de la contracción uterina, tanto in vivo como in vitro.
La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir síntomas tipo rubor, nauseas, vómitos, palpitaciones y cefalea
Concentraciones terapéuticas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/L. Para alcanzar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 5 g (ampollas de 1,25 g) y una de mantención de 2 a 4 g / hora. Se recomienda la vía endovenosa en vez de intramuscular por su mayor facilidad en el control de la administración.
Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la función renal es crítica en la precaución de efectos colaterales no deseados.
El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recién nacido hipotonía, letargia, debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios además que observan una disminución en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardíaco fetal, aunque la sugerencia es que esto no debe utilizarse para la interpretación diferente del registro cardiaco fetal en las decisiones obstétricas.
Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina.
Contraindicaciones: Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y especialmente la paciente con disminución de su función renal y la contraindicación de su asociación con bloqueadores de los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensión e isquemia cardíaca), en hipocalcemia y miastenia gravis.
Precauciones especiales: Se debe evaluar la presencia de reflejos de tendones profundos horariamente. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la diuresis mayor de 30 ml/h. Se debe suspender su administración ante la presencia de depresión respiratoria. La disminución de la diuresis puede producir un aumento de los niveles séricos en rangos de riesgo.
Los signos y síntomas de toxicidad aparecen con niveles séricos sobre 8 a 10 mEq/L. A este nivel desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12,5 mEq/L aparecen signos en el ECG: bloqueo y ondas T “picudas”, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y sobre estos niveles, paro cardíaco.
Aunque la posibilidad es menor en relación a los agonistas beta, también se deben tomar las precauciones para la prevención del edema pulmonar
Dosis y preparación, se explican en cuadro adjunto.
Tabla 12. Contraindicaciones al uso de Sulfato de magnesio
-Hipocalcemia
-Miastenia gravis
-Falla renal severa
Tabla 13. Complicaciones de las drogas tocolíticas
Beta-miméticos
Sulfato de magnesio
Edema pulmonar
Edema pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Depresión respiratoria
Isquemia coronaria
Paro cardiaco
Hiperglicemia
Tetania materna
Hipokalemia
Parálisis muscular
Hipotensión
Hipotensión
Arritmias
La indometacina es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas in vitro. Es una droga no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas. Las prostaglandinas juegan un importante rol en la vía final común de los mediadores farmacológicos de la contracción uterina. Se ha descrito como un inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Sin embargo se ha asociado a importantes efectos colaterales no deseados en el feto y neonato.
Farmacología: Por vía oral alcanza un peak plasmático a las dos horas. La velociad de absorción por esta vía es mayor que por la vía transrectal pero la cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado vía renal, el resto vía rectal.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg vía oral o transrectal
Pruebas de eficiencia: Su uso ha sido evaluado sistemáticamente en estudios clínicos prospectivos, randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su uso demuestra una prolongación significativa del embarazo.
Efectos colaterales y contraindicaciones: Los efectos fetales más serios son: la constricción del ductus arterioso, el oligohidroamnios, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante y síndrome de distress respiratorio. El riesgo es mínimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas. Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido y con las precauciones descritas.
Se han descrito además como drogas tocolíticas los bloqueadores de los canales del calcio y antagonistas de la ocitocina. Su eficacia clínica aún esta en etapa de estudio.
Terapia corticoidal antenatal
La terapia corticoidal antenatal resulta en una reducción de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal. La reunión de consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada en 1994 y reevaluada en 1999, así como también la revisión de la base de datos de Cochrane/Oxford, han resumido la evidencia de los beneficios de su utilización.
- A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles),como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo.
- A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.
- Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.
La terapia corticoidal antenatal es la intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad neonatal precoz
Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis. El efecto beneficioso comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete días. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h también es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas.
Aún no existe consenso sobre la repetición de la dosis después de siete días. Hasta que exista nueva evidencia disponible, recomendamos que se utilice sólo un curso único de 48 horas, sin repeticiones posteriores. Existe evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de niños hasta los doce años de edad.
Tabla 14. Uso de corticoides antenatal.
Corticoides
Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Sin contraindicaciones
*Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital
Ver capítulo infecciones y embarazo.
Ultrasonido y vigilancia antenatal
Principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal:
- Presentación Biometría
- EPF
- PBF
- Oligoamnios o polihidroamnios
- Localización placentaria
- DPPNI
- Anomalías congénitas
- Doppler umbilical: Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutirá en el capítulo respectivo.
El largo del canal cervical medido por ultrasonido transvaginal es de alrededor de 40 mm. Cuando se observa el cuello mediante ultrasonido en pacientes con SPP, es posible discriminar 2 grupos de diferente pronóstico, que pueden ser abordados con un énfasis terapéutico también diferente:
- Canal cervical < 20 mm. Riesgo elevado de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 50-80% de parto espontáneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene además un riesgo de infección intrauterina de 20-25%.
- Canal cervical > 30 mm. Riesgo bajo de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 5-10% de parto espontáneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene un riesgo bajo de infección intrauterina (< 3%).
Entre ambos grupos, acumulan algo más del 70% de toda la población de pacientes que ingresan con SPP.
Aproximadamente un 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras tienen una infección intra-amniótica (diagnosticada como un cultivo positivo para gérmenes en liquido amniótico obtenido por amniocentesis). En la rotura prematura de membranas de pretérmino, este porcentaje es mayor (25-40%). La incompetencia cervical se presenta clínicamente como una dilatación cervical silenciosa de 2 centímetros o más en el segundo trimestre y se asocia a infección intra-amniótica en el 50% de los casos.
La presencia de signos clínicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38 oC , RGB > 15.000, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) está presente sólo en el 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo para gérmenes en el líquido amniótico. Por esta razón, esta condición debe ser identificada mediante amniocentesis (ver indicaciones para amniocentesis en Tabla 15), en la medida que el equipo a cargo de la paciente tenga experiencia con el procedimiento. Los gérmenes habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Estreptococo grupo B, Gardenerella y anaerobios. Las pacientes portadoras de un dispositivo intrauterino poseen un elevado riesgo de infección intrauterina (50%), un 25% de las cuales son la consecuencia de invasión por hongos.
Las pacientes con infección intrauterina habitualmente no responden al tratamiento tocolítico y deben ser manejadas con esquemas antibióticos endovenosos:
- si hay corioamnionitis clínica: terapia antibiótica endovenosa. Si la dinámica uterina se detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas. Cesárea según condiciones obstétricas.
- si hay una infección intra-amniótica (subclínica) en una paciente con contractilidad uterina, debe suspenderse la terapia tocolítica y agregar antibióticos. La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma espontánea.
Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
- edad gestacional mayor de 30-32 semanas: interrupción del embarazo. Si no de dispone de estudios de madurez pulmonar, es planteable esperar el efecto corticoidal e interrumpir a las 24-48 horas. La interrupción puede efectuarse de inmediato si se confirma la presencia de un pulmón maduro.
- edad gestacional menor de 30 semanas: es planteable manejar el embarazo en forma expectante, bajo cobertura antibiótica y vigilancia materna y fetal estricta.
Estos casos deben ser manejados en centros terciarios con experiencia, ya que la conducta clínica requiere un alto grado de individualización. No hay información suficiente para manejar estas pacientes en forma "estándar".
- Los esquemas antibióticos se discuten en el capítulo de RPM.
Tabla 15. Indicaciones de amniocentesis
Indicaciones de amniocentesis
Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatación cervical
Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10
Sospecha clínica de infección ovular
Presencia de dispositivo intrauterino
Certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas
El liquido amniótico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los siguientes signos sugerentes de infección intra-amniótica:
*Tinción de Gram con gérmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma urealíticum no se tiñen con esta técnica)
*Recuento de glóbulos blancos > 50 células por mm3
*Glucosa < 10 mg/dL
*Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos.
Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar después de las 30-32 semanas.
Tabla 16. Rendimiento del estudio de líquido amniótico
|
Tipo de estudio Sensibilidad Especificidad V.P.Positivo V.P.Negativo |
Tinción de Gram 64 99 88 96 |
RGB (>50/mm3) 63 95 54 96 |
Glucosa(<14 mg%) 91 81 32 99 |
Estudios de madurez
pulmonar
Salvo casos específicos, lo habitual es que la decisiones de interrupción del embarazo no estén basadas en los estudios de madurez pulmonar. A modo de referencia, se listan los más frecuentes y se describe el test de Clements, que puede ser realizado en cualquier hospital del país. Rara vez es positivo antes de las 35 semanas y su mayor utilidad se aplica en la situación clínica del parto con edad gestacional dudosa cercana al término y contractilidad uterina y/o patología del embarazo.
- Lecitina /esfingomielina
- Fosfatidil glicerol
- Test de
Clements
Tabla 17.
Test de Clements
Test de
Clements
Tres tubos
Primero: dilución 1:1 [1ml de LA más 1 ml etanol al 95%]
Segundo: dilución 1:2 [0.5 ml de LA más 0.5 ml etanol al 95% más 0.5 ml de suero fisiológico]
Tercero: dilución 1:3 [0.25 ml de LA mas 0.5 ml etanol al 95% mas 0.75 ml de suero fisiológico]
Agitar por cada tubo por 15 segundos, luego esperar 15 minutos
Resultados:
Ausencia de anillo completo en los tres tubos = inmadurez pulmonar
Presencia de anillo incompleto de burbujas en la superficie de uno o dos tubos = inmadurez pulmonar
Anillos completos en el 1:1 e incompleto en el 1:2 = intermedio
Presencia de anillos completos en los tres tubos = madurez pulmonar
**Se puede realizar con dos tubos solamente, utilizando las diluciones 1:1 y 1:2
Incompetencia cervical
La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro. Por lo general se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemático que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatación del orificio cervical interno mayor a 2 centímetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas.
La evaluación inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos:
- hospitalización
- reposo en cama en posición de Trendelemburg
- monitorización de la actividad uterina
- realización de cultivo urinario y cérvicovaginal
- obtención de líquido amniótico mediante amniocentesis, para efectuar cultivos y evaluación de índices bioquímicos sugerentes de infección intraamniótica. Además, es aconsejable realizar un amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible destinado a disminuir la presión intrauterina, de manera de reducir la bolsa amniótica herniada hacia el canal vaginal.
- En el examen ultrasonográfico se debe evaluar la vitalidad fetal, características placentarias y anomalías congénitas. Si se comprueba que la paciente no está en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infección intrauterina (por análisis citoquímico rápido del LA), está indicada la realización de un cerclaje cervical.
Es fundamental disponer de exámenes rápidos (Gram, RGB, glucosa) que informen de la posibilidad de una infección intraamniótica (la motad de los casos. Por otra parte, dado que en las condiciones señaladas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de una invasión subclínica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el tratamiento con antibióticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en capítulo de rotura prematura de membranas.
No existe evidencia para una vía de parto preferente en los fetos con presentación cefálica y estimación de peso menor a 1.500 grs. Los fetos en presentación podálica se verán beneficiados por un parto cesárea.
No existe evidencia que avale que la realización de una episiotomía amplia en el parto de fetos prematuros. De hecho, el uso rutinario de episiotomía tiene un valor discutible en la atención del parto en general. El retardo en el clampeo del cordón umbilical tampoco ha resultado en un beneficio significativo para el recién nacido.
Lecturas
recomendadas
1.
Challis JRG, Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv.
2000 Oct;55(10):650-60. Review.
2.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
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Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial
vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001.
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4.
Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened
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Katz VL, Farmer RM. Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol.
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6. Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5 Pt 2):869-77.
7. Macones GA et al.. The controversy surrounding
indomethacin for tocolysis. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):264-72.
8. Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm births. Clin Perinatol. 2000 Jun;27(2):263-83
La redacción de este capítulo estuvo a cargo de los doctores Rogelio González, Alfredo Germain, Jorge Gutiérrez, Carlos Barrera y Jorge Varela
Generalidades
Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), en tanto que el 20% restante se presenta en embarazos de pretérmino. Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal.
Una vez excluidas algunas causas de interrupción del embarazo, el tratamiento de elección incluye un manejo expectante asociado a la administración prenatal de corticoides y antibióticos. El parto previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recién nacido.
a) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.
b) Período de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto.
c) Corioamnionitis o infección ovular clínica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y síntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasión microbiana de la cavidad amniótica. También denominada infección intra-amniótica, se refiere a la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico sin que se acompañe del cuadro clínico descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a través de un estudio citoquímico del líquido amniótico (ver más adelante).
e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condición mal definida en la que existe pérdida de líquido amniótico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior del saco ovular y, con frecuencia, el examen sonográfico del compartimento inferior del útero (sobre el orificio cervical interno) contiene un volumen normal de líquido amniótico. Difícil de diferenciar de la rotura de una bolsa amniocorial.
f) Taponamiento espontáneo de las membranas rotas. Es la interrupción del flujo de líquido amniótico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de líquido amniótico. Es muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronóstico materno y perinatal.
Condiciones asociadas
Varias condiciones clínicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a una paciente en una situación de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontáneo previo (por trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo más importantes para que se desarrolle una RPM de pretérmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patológico del cuello uterino, el embarazo gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos.
Etiopatogenia
La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna. Sin embargo, existen condiciones que están presentes en una proporción significativa de pacientes con RPM, tales como infección intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la matriz extracelular, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia típica de pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta historia es generalmente corroborada por el examen físico obstétrico que, luego de estimar la edad gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia:
1. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.
2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido amniótico escurriendo en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o después de la movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
3. Especuloscopía: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido amniótico por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La presencia de este signo hace innecesaria la utilización de otros exámenes de laboratorio destinados a establecer el diagnóstico de RPM. La especuloscopía debe aprovecharse para estimar el grado de dilatación cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tinción de Gram.
4. Test de la cristalización: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborización (en hojas de helecho) característica del líquido amniótico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es útil a cualquier edad gestacional.
5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la consecuencia de contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
6. Detección de células naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de líquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja. No se recomienda su utilización para el diagnóstico de la RPM antes de las 37 semanas.
7. Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido amniótico reducido apoya el diagnóstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restricción del crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la válvula uretral posterior en fetos masculinos).
8. Otros métodos diagnósticos. En algunos casos excepcionales es útil recurrir a la inyección intra-amniótica de Indigo carmín o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior.
Diagnóstico diferencial
Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son
1. leucorrea
2. incontinencia de orina
3. eliminación del tapón mucoso.
La entrevista con la paciente y el examen clínico resuelven la duda diagnóstica en la gran mayoría de los casos (ver tabla). Otras causas raras de pérdida de líquido por vagina son la rotura de una bolsa amniocorial (líquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algún grado de actividad uterina previa), la hidrorrea decidual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.
Manejo general de la RPM
El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtención de un balance razonable entre sus dos complicaciones más importantes: la prematurez y la infección (perinatal y materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones:
1. ¿Tiene realmente la paciente sus membranas rotas?
2. ¿Cuál es la edad gestacional?
3. ¿Cuál es la condición fetal?
4. ¿Existe trabajo de parto?
5. ¿Existe corioamnionitis clínica?
6. ¿Existe metrorragia?
1. El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnóstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo diagnóstico debe ser el primer gran esfuerzo del clínico. Las pacientes con sospecha de RPM deben hospitalizarse con indicación de deambular con un apósito genital por 24-48 horas. Este período es habitualmente suficiente para demostrar la reanudación de la pérdida de líquido en pacientes con membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de pérdida de líquido y tienen un volumen normal de líquido amniótico en el examen sonográfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnóstico de RPM aún cuando no haya evidencia actual de escape de líquido por vagina. Una vez confirmado el diagnóstico de RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado sólo a aquellos casos que se requiere valoración de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto.
2. Una correcta estimación de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o después de las 34 semanas completas. Los métodos tradicionales de cálculo (fecha de última regla segura y confiable, examen obstétrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo) tienen plena vigencia y permiten una apta aproximación de la edad gestacional en la gran mayoría de los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver más adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimación de peso fetal de más de 2.800 gramos (el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez aparecen con una incidencia menor al 5%.
3. La confirmación de situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción del embarazo. Este diagnóstico se realiza con la ayuda de la monitorización de la frecuencia cardíaca (manual y electrónica) el perfil biofísico fetal y el Doppler umbilical, después de las 25-26 semanas de gestación o estimación de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones de acuerdo a normas de manejo locales.
4. La aparición de trabajo de parto representa el punto final de la evolución natural de la RPM y no debe someterse a tratamiento tocolítico salvo raras excepciones (ver más adelante). En pacientes con RPM de pretérmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infección intrauterina y no responde al tratamiento tocolítico.
5. El diagnóstico de corioamnionitis clínica debe hacer plantear la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a las 6-12 horas.
6. La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infección intrauterina, todas condiciones que imponen un pronóstico reservado y pueden requerir de la interrupción del embarazo. Por otro lado, debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la única manifestación inicial de una rotura de membranas.
Manejo de la paciente con RPM ³ 34-35 semanas
El tratamiento de la paciente con RPM ³ 34-35 semanas es la hospitalización e interrupción del embarazo en un plazo no superior a los 3 días. Debe indicarse reposo, control de signos vitales maternos cada 6 horas, monitorización de la unidad fetoplacentaria y exámenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras cervicovaginales). Las decisiones más importantes se discuten a continuación.
a) Momento de la interrupción del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo hará dentro de las 72 horas.
1. La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones obstétricas habituales.
2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupción del embarazo mediante inducción del parto serán manejadas con inducción inmediata del parto. La recomendación de inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-análisis reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la utilización de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clínica sin que aumente la tasa de cesáreas. Otros métodos de inducción son la inducción diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en forma espontánea son inducidas a las 48-72 horas y la inducción diferencial, que se basa en la presencia de factores de riesgo de infección para inducir pronta o diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, oligoamnios o una clara infección cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma expectante.
b) Método de interrupción del embarazo
Un meta-análisis de estudios que comparan la utilización de ocitocina endovenosa vs. el uso de prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un método eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis de 100 mg orales, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas.
c) Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
Un 10-20% de nuestra población embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pública a proponer diversas estrategias de prevención. La más reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:
1. Fiebre ³ 38 oC durante el trabajo de parto
2. Membranas rotas por más de 16-18 horas
3. Antecedentes de recién nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B
4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las últimas 4-6 semanas
Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas
La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicación de hospitalización para guardar reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria y la aparición de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupción del embarazo en el momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretérmino incluyen:
1. Reposo en cama
2. Apósito genital
3. Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
4. Control obstétrico cada 6-8 horas.
5. Evaluación periódica de signos de infección y de la unidad fetoplacentaria (ver más adelante). Enfatizar examen de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina, sensibilidad a la palpación del útero y observación del apósito genital para observar color y olor de la amniorrea.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
El embarazo debe interrupirse en las siguientes circunstancias:
1. Muerte fetal
2. Edad gestacional segura ³ 35 semanas
3. Corioamnionitis clínica
4. Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimación de peso fetal > 2.000 gramos
5. Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32 semanas
6. Deterioro de la unidad feto-placentaria
7. Malformación fetal incompatible con la vida
8. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
9. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo
Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las acciones delineadas en los siguientes párrafos.
MANEJO EXPECTANTE
a) Exámenes al ingreso
1. Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.
· Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal. Considerar cultivo para gonococo según signos o factores de riesgo.
· Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clínico, prueba de KOH, Gram y recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco.
· Tomar sedimento de orina y urocultivo.
La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicación de profilaxis antibiótica intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo grupo B se realiza con uno de los siguientes esquemas:
· Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el parto.
· Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 horas hasta el parto.
· Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto.
· Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto.
Si al momento del parto la paciente está recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes por otra razón (por ejemplo, profilaxis de infección intrauterina), no se requieren antibióticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha completado dicha profilaxis antibiótica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptocócica durante el intraparto, dada la frecuente recolonización de pacientes que han suspendido el uso de antibióticos (hasta 70%).
2. Recuento de blancos y proteína C reactiva en sangre materna
Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la elevación, debe despertar la sospecha de una posible infección intra-amniótica. Similar interpretación debe darse a un incremento de la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular. En general, estos tests en sangre periférica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningún caso deben ser la única herramienta clínica para decidir la interrupción del embarazo.
3. Ultrasonido perinatal
La práctica rutinaria de la ecografía perinatal en pacientes con RPM de pretérmino contribuye proporcionando la siguiente información:
1. Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentación fetal
2. Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios
3. Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida
4. Valoración del perfil biofísico fetal
5. Determinar la localización placentaria
6. Guía sonográfica para realizar amniocentesis
7. Evaluación del riesgo de parto inminente mediante el examen sonográfico del cuello uterino.
4. Amniocentesis
La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infección intrauterina (presentación aislada de fiebre, taquicardia materna, elevación del recuento de blancos, PCR, etc.). Las tasas de éxito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctúan entre el 51 y el 96%, dependiendo de los criterios de selección de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretérmino es:
1. Identificar a la paciente portadora de una infección intrauterina.
2. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificación de fosfatidilglicerol, la relación lecitina/esfingomielina o el test de Clements.
Amniocentesis e infección intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico se asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clínica y fiebre puerperal) y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostración de signos sugerentes de infección intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la aparición de leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Estas relaciones clínicas y epidemiológicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado microbiológico de la cavidad uterina.
En razón de la obligada espera de 48 o más horas que significa la utilización del cultivo de líquido amniótico, pueden utilizarse tests rápidos. La tinción de Gram es el más representativo de estos exámenes, con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en líquido amniótico (mayor a 50 células por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y valor predictivo positivo fluctúan entre el 65% y 85%. La concentración de glucosa en líquido amniótico menor a 10 mg% tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio de algunas citoquinas en líquido amniótico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infección intra-amniótica y parto inminente, pero aún no se utilizan clínicamente.
Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El síndrome de dificultad respiratoria es la complicación más frecuente del recién nacido de madres con RPM de pretérmino. Por ello, el principio general que rige el manejo de las pacientes con RPM de pretérmino es la prolongación del embarazo hasta las 34-35 semanas de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que aún en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.
La determinación de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el líquido amniótico acumulado en vagina o aquél obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los métodos más frecuentemente utilizados son la determinación del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relación lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos últimos sólo pueden practicarse en líquido amniótico obtenido por vía transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.
Amniocentesis y manejo clínico.
Si hay invasión microbiana de la cavidad amniótica sin corioamnionitis clínica, sugerimos seguir el siguiente plan:
· < 30 semanas: administrar antibióticos en modalidad terapéutica: endovenosos x 5 días, luego oral hasta completar 10 días. Los esquemas recomendados se describen en la sección correspondiente a Corioamnionitis Clínica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a cualquiera de los esquemas allí descritos. Modificar el esquema antibiótico según gérmenes aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a clindamicina, mientras que el Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibiótico deber ser ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicación de la infección 3 días después de terminado el tratamiento. Si la infección intra-amniótica persiste, considere la interrupción del embarazo o la administración de una segunda línea antibiótica si aún está bajo las 30 semanas. Interrumpa sin demora si aparecen signos clínicos definitivos de corioamnionitis clínica o existe deterioro fetal. Aunque en la mayoría de los casos la infección persiste luego del tratamiento antibiótico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado infecciones intrauterinas en forma exitosa.
· > 30 semanas. Considerar la interrupción del embarazo. Administrar antibióticos en modalidad terapéutica. Después de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupción. Entre las 30 y las 32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos deben evaluarse individualmente.
· Si la paciente es portadora de un DIU, oberve la muestra de líquido amniótico al fresco y solicite la búsqueda de hongos en el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura proporcionada por los esquemas antibióticos habituales. En estos casos recomendamos la adición de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.
Si hay madurez pulmonar:
· > 32 semanas: interrumpa el embarazo por la vía más expedita con peso fetal estimado mayor de 2.000 gr.
· < 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infección intra-amniótica u otros factores de riesgo.
b) Administración sistémica de antibióticos
La evidencia actual sugiere que la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de pretérmino está asociada con:
1. una prolongación significativa del período de latencia (4-7 días)
2. una reducción en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis puerperal)
3. una reducción en la incidencia de distrés respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Existen varios conceptos relevantes en relación al uso de terapia antibiótica en pacientes con RPM de pretérmino:
1. Los antibióticos utilizados más frecuentemente son las penicilinas (ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y clindamicina.
2. Cualquiera sea la combinación antibiótica, ésta debe incluir un agente activo contra el estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra los micoplasmas (eritromicina o clindamicina).
3. La administración endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la administración oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 días.
4. Los antibióticos profilácticos deben administrarse aún si la amniocentesis no demuestra signos de infección intra-amniótica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente corideciduales) sin infección intra-amniótica es el más beneficiado con la terapia antibiótica.
5. El esquema sugerido se describe a continuación:
· Comenzar con la administración endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas + eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas.
· Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un régimen oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 días.
· En pacientes admitidas con trabajo de parto, el régimen puede consistir sólo en la administración de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal negativo reciente (últimas 4 semanas). Recordar que las pacientes con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben recibir profilaxis con penicilina aún cuando tengan un cultivo negativo reciente.
· Otros esquemas utilizados empíricamente son los siguientes:
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
c) Administración de profilaxis esteroidal para el distrés respiratorio neonatal.
La administración prenatal de corticoesteroides se asocia con una reducción significativa en la incidencia de distrés respiratorio neonatal (Razón de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66), hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la “maduración acelerada” de fetos con RPM de pretérmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se asociaría en realidad con una tendencia al aumento en la incidencia de distrés respiratorio neonatal.
A raíz de éstas y otras discrepancias difíciles de resolver con un estudio multicéntrico de corta duración, el National Institutes of Health convocó a una reunión de consenso en la que se establecieron los siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretérmino:
1. La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas.
2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar corticoides.
3. El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.
4. Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24 horas de administrados.
d) Evitar el uso de tocolíticos
Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido en quiescencia uterina están frecuentemente afectadas por una infección intra-amniótica. Esta observación sumada al hecho que los tocolíticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretérmino. Sin embargo, en casos seleccionados de pacientes con RPM de pretérmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infección intra-amniótica, un curso tocolítico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a 48 hrs) es un esfuerzo clínicamente razonable para lograr la exposición del feto a terapia esteroidal concomitante.
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino
Corioamnionitis clínica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de término, en tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en gestaciones más precoces. En general, la corioamnionitis clínica afecta a un 10-30% de las pacientes con RPM de pretérmino. El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en la interrupción del embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral.
1. Interrupción del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la vía de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnóstico. En casos de parto cesárea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotomía media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relación con el abordaje tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de líquido amniótico infectado hacia las correderas parietocólicas; d) evitar el uso indiscriminado del electrobisturí; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solución fisiológica o mezclas con antibióticos.
2. Antibioticoterapia. La administración de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnóstico. La postergación de esta medida terapéutica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibióticos:
· Penicilina sódica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única.
· Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas o en dosis única.
· Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
· Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para gérmenes anaerobios puede agregarse metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibiótica puede suspendendrse a las 24 horas después del parto si el curso clínico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la administración oral de antibióticos hasta completar 5-7 días de tratamiento.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de pretérmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatogénico de esta asociación no está aclarado. El DPPNI grave está asociado a muerte fetal y coagulopatía materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por la vía más expedita.
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretérmino pueden explicar el aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infección fetal, prolapso de cordón, funisitis, desprendimiento placentario, presentaciones distócicas, y compresión funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del perfil biofísico fetal (especialmente disminución de movimientos fetales y respiratorios), lo que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesárea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayoría de las cuales puede explicarse por la presencia de signos de infección en el feto o en la placenta. La evaluación frecuente de la unidad feto-placentaria hace más probable la identificación de estos fenómenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil biofísico sonográfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardíaca fetal (2 veces a la semana).
La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Por esta razón, hasta hace pocos años constituía una indicación de interrupción del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el último decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante que se acompaña de una tasa de morbilidad materna en general fácil de tratar y de una chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.
El período de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 días. Aproximadamente un 50% de las pacientes tiene su parto después de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% después de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.
a) Complicaciones maternas.
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis clínica de 40%, pero ésta parece ser una sobre-estimación. Aunque la terapia antibiótica y la interrupción del embarazo se correlacionan con un excelente pronóstico materno en casos de infección, cabe destacar que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requirió histerectomía, mientras que otro resultó en la muerte de la madre como consecuencia de un choque séptico.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de 46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctúan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos.
Morbilidad neonatal. El distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las complicaciones más frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a oligoamnios prolongado presentan distintos grados de compresión y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicación neonatal más conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver más adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recién nacidos que sobreviven y son controlados al año de edad presentan un examen clínico normal. Entre los niños enfermos (40%), las patologías más frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crónica y anomalías del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral e hidrocefalia.
La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% según los criterios de selección de pacientes, la definición de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al 70%), consecuencia de la interferencia en la difusión de gases y la hipertensión pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores independientes más importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo. Existen varios índices sonográficos que pueden estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia pulmonar con índices diagnósticos de alrededor de 80%.
c) Manejo de la RPM del segundo trimestre
1. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo médico amplio y honesto adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronóstico, complicaciones y alternativas terapéuticas existentes.
2. Hospitalizar.
3. No usar tocolíticos.
4. La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
5. La amniocentesis o el tratamiento antibiótico de rutina son opciones razonables, ya que un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una infección intrauterina subclínica. Aunque la administración de antibióticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infección clínica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronóstico neonatal ni una modificación del intervalo al parto.
6. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
7. Seguimiento hematológico y ecográfico semanal.
8. Dado que aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros ecográficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervención en casos de emergencia fetal o materna.
9. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la vía de parto vaginal en casos de presentación cefálica, independientemente del peso fetal.
Guías de alto riesgo obstétrico
Rotura prematura de membranas
Diagramas operativos
1. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35 semanas
|
Acciones |
++ |
+ |
No |
|
Hospitalización |
¨ |
|
|
|
Manejo expectante hasta las 34-35 sem. |
- |
|
|
|
Administración de corticoides |
_ |
|
|
|
Administración de antibióticos profilácticos |
_ |
|
|
|
Profilaxis intraparto para estreptococo B* |
- |
|
|
|
Estudio microbiológico vaginal |
|
_ |
|
|
Amniocentesis al ingreso |
|
- |
|
|
Administración de tocolíticos |
|
|
- |
|
Tacto vaginal antes del trabajo de parto |
|
|
- |
++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro ; No, no recomendable
* según norma
2. Recomendaciones acerca del nivel de énfasis en las acciones de pacientes con RPM ³ 35 semanas
|
Acciones |
++ |
+ |
No |
|
Hospitalización |
- |
|
|
|
Interrupción inmediata del embarazo |
- |
|
|
|
Profilaxis intraparto para estreptococo B* |
- |
|
|
|
Administración de antibióticos profilácticos |
|
- |
|
|
Estudio microbiológico vaginal |
|
- |
|
|
Tacto vaginal al ingreso |
|
|
- |
++ fuertemente recomendable; + recomendable según clínica o centro; No, no recomendable
* según norma
3. Factores de riesgo para RPM de pretérmino
|
Variable |
Razón de probabilidad |
Intervalo de confianza de 95% |
|
Magnitud mayor (factores independientes)a · Parto prematuro previo · Metrorragia en el embarazo actual - 1er trimestre - 2do trimestre - 3er trimestre · Consumo de cigarrillo |
2.8
2.4 4.4 6.4 2.1 |
1.4-4.3
1.5-3.9 1.6-12.0 1.8-22.9 1.4-3.1 |
|
Magnitud menor b · Vaginosis bacteriana - 8-18 semanas - 23-26 semanas - 32 semanas · Hipertensión o Diabetes · Anemia (Hematocrito < 30%) · Consumo de café (> 2 tazas diarias) · 2 o más raspados previos |
7.3 1.1 2.0 1.3 1.3 2.2 1.2 |
1.8-29.4 0.8-1.6 1.1-3.7 1.1-1.4 1.1-1.5 1.5-3.3 1-1.8 |
a Análisis multivariable, b Análisis univariable
4. Diagnóstico diferencial de la rotura prematura de membranas
|
Condición |
Edad gestacional |
Inicio |
Aspecto |
Comentario |
|
RPM |
80% término 20% pretérmino |
Brusco |
Transparente u opalescente |
Puede contener meconio o sangre |
|
Leucorrea |
Cualquiera |
Progresivo |
Amarillento, gris, purulento |
Ardor, prurito o mal olor vaginal |
|
Incontinencia de orina |
Segunda mitad del embarazo |
Brusco |
Transparente o citrino |
Relacionada con esfuerzo físico, tos, etc. Infección urinaria |
|
Tapón mucoso |
Tercer trimestre |
Progresivo |
Mucoso con o sin sangre escasa |
Asociada con actividad uterina prodrómica |
5. Esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestación (Center for disease control, 1996)
Factores de riesgo:
RN con enfermedad por EGB
Bacteriuria por EGB en este
embarazo
Parto antes de las 37 semanas
Si = PNC intraparto
NO:
Muestras vaginales y rectales para
cultivo a las 35- 37 semanas
Egb + = PNC intraparto
Si no se realiza, es incompleto o se desconoce:
Ver factores de riesgo:
Tº intraparto > 37 º
Membranas rotas por más de 16-18
horas
Si= PNC intraparto
No 0 EGB (-) : no requiere profilaxis
5. Administración de antibióticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B.
. Penicilina sódica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolución del parto
. Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolución del parto
. Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolución del parto
. Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolución del parto
Manejo General de la RPO:
EG > 35 semanas:
Interrupción del embarazo
Inducción pronta
Cesárea según indicaciones habituales
Ocitocina o Misoprostol
Profilaxis ATB según corresponda
EG< o = a 35 semanas
Ver si existe:
Muerte fetal
Corioamnionitis Clínica
Madurez pulmonar con feto > 32 semanas y estimación de peso > 2000 g
Infección Intrauterina asintomática con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la UFP
Malformación Fetal incompatible con la vida
DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la Interrupción del embarazo
SI= Interrupción
NO=
Manejo expectante con vigilancia estricta
Derivar a centro terciario
ATB
Corticoides
No usar tocolíticos
Interrumpir a las 34-35 semanas
Autotest
1.¿Cuál de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnóstico de la RPM de pretérmino?
a.Test de nitrazina
b.Cristalización
c.Células naranjas
d.PAP
e.Todos poseen rendimientos similares
2.Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si ha ocurrido
a.un parto espontáneo a las 32 semanas en su embarazo anterior
b.una metrorragia mayor a una menstruación a las 25 semanas en este embarazo
c.consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo
d.una vaginosis bacteriana que requirió un segundo curso antibiótico a las 24 semanas en este embarazo
e.expulsión espontánea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo
3.El aspecto más importante en el manejo de la RPM de término es
a.la administración de antibióticos
b.la utilización de prostaglandinas como método de inducción
c.la interrupción del embarazo
d.la evaluación sonográfica del líquido amniótico
e.la amniocentesis
4.
¿Cuál de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupción del embarazo en una paciente con RPM a las 27 semanas?
a.Corioamnionitis clínica
b.Metrorragia masiva
c.Obito fetal
d.Infección intra-amniótica (subclínica)
e.Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontáneas
5.El manejo expectante de la paciente con RPM de pretérmino incluye todas las indicaciones anteriores, EXCEPTO
a.Tocolisis
b.Vigilancia estrecha de la condición fetal
c.Antibióticos
d.Corticoides
e.Postergar la interrupción del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas
Introducción
El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensión. La diferencias observadas dependen de la población estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados. El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) constituye la complicación médica más frecuente del embarazo y está asociado a un aumento significativo de la morbi-mortalidad materna y perinatal. En nuestro país, las complicaciones del SHE (accidente vascular encefálico, coagulopatía, insuficiencia hepática y renal, etc.) ocupan el primer lugar como causa de muerte materna, seguida por el aborto séptico. El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho placentario (restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.) y a la prematurez secundaria a la interrupción del embarazo realizada por indicación materna o fetal.
Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada y la interrupción del embarazo sigue siendo la única intervención capaz de detener el proceso fisiopatológico de la enfermedad.
Conceptos
Hipertensión
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos:
· Presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o
· Presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2 ocasiones separadas por 6 hr. y/o
· Presión arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg. considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD).
Actualmente, no se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD y/o PAM mayor ó igual a 30, 15 y 20 mm Hg respectivamente, con respecto al promedio de cifras tensionales observadas en la primera mitad del embarazo.
Medición de la presión arterial
· Medir luego de 5 o más minutos de reposo,
· Paciente sentada y brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del corazón.
· Si la paciente está acostada, se pondrá en decúbito lateral izquierdo y la presión se medirá en el brazo izquierdo a la altura del corazón.
· Se utiliza un manómetro de mercurio, con un manguito adecuado al diámetro del brazo.
· El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff (desaparición de los ruidos) y no con el 4to (atenuación de los ruidos). En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los ruidos no desaparezcan, debido a la circulación hiperdinámica de la embarazada, se utilizará el 4to ruido.
Proteinuria
La definición más aceptada considera una cifra de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24 h.
Concentración de proteínas en muestra aislada de orina mayor a 0,1 gr/L
Proteinuria cualitativa de 2 cruces ó más en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h.
La proteinuria cualitativa se puede medir con el uso de tiras reactivas (dipstick) o agregando unas gotas de ácido sulfosalicílico a una muestra de orina (se considera negativa si la orina permanece transparente y 4 cruces si se produce coagulación, con la correspondiente graduación entre ambas). La concentración de proteínas en la orina puede variar por la presencia de inflamación, sangre y/o secreciones vaginales.
Edema
Aproximadamente el 80% de las embarazadas presenta algún grado de edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si bien la preeclampsia se describe con la triada clásica de hipertensión, proteinuria y edema, la cuantificación de este último suele ser muy subjetiva. El edema se debe considerar patológico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. También se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg./semana.
Clasificación
La terminología usada para clasificar los SHE es poco uniforme y en ocasiones confusa. En la práctica clínica se encuentran básicamente 4 entidades (ver tabla I):
Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Hipertensión arterial crónica (HTACr)
Primaria o esencial
Secundaria
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE)
Hipertensión transitoria (SHE transitorio)
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia (PE). Se caracterizada por hipertensión asociada a proteinuria > 300 mg en orina de 24 h. En ausencia de proteinuria, el diagnóstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensión acompañada de cefalea intensa, epigastralgia, visión borrosa, trombocitopenia y/o elevación de las enzimas hepáticas. Es una enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo. Excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestación en relación a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo.
Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta, de preferencia, a primigestas. Su etiología es desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la hipertensión crónica, enfermedades con compromiso vascular previo, embarazo gemelar, antecedentes familiares de preeclampsia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, y otros (ver tabla II). Se clasifica en moderada (PEM) y severa (PES) según si aparecen signos de compromiso parenquimatoso progresivo (ver tabla III). Su tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo.
Eclampsia (ECL): Forma severa de PE donde la magnitud del alza tensional, el daño endotelial o el vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa. Es una condición de riesgo vital para la madre y el feto. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, pero el manejo actual de la PE ha logrado disminuir su frecuencia (su incidencia es de 1 en 1.500 partos en Estados Unidos y de 1 en 1.000 en el Hospital Dr. Sótero del Río). Existen síntomas y signos premonitorios de la ECL (ver tabla IV), pero están presentes sólo en el 50% de los casos.
Tabla II. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA
Riesgo
relativo aproximado
COMENTARIO
Nuliparidad 3 75% de PE en nulíparas
Raza negra 1,5
Edad < 20 años 3 una curva en "J" es la que mejor representa la relación incidencia/edad
Edad > 40 años
Historia familiar de PE 5 madres, hermanas e hijas de pacientes con PE y/o ECL
Historia personal PES y/o ECL embarazo previo 5 Sólo el 25% de los casos en multíparas
HTACr 10 20-30% desarrolla PE sobreagregada
Enfermedad renal crónica 20
Síndrome antifosfolípidos 10
Diabetes mellitus pregestacional 2 Con inadecuado control metabólico y/o nefropatía diabética
Embarazo múltiple 4
Embarazo molar ---- aparición más precoz y frecuente en molas de gran tamaño
Gen Angiotenginoso T235
Homocigoto 20
Heterocigoto 4
Tabla III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PRECLAMPSIA SEVERA
*Crisis hipertensiva
PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg respectivamente
*Compromiso neurológico
Excitación neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas y amaurosis)
*Eclampsia
Compromiso renal
Proteinuria > 5 gr/24 hr
Creatininemia elevada ( > 1 mg / dl )
Oliguria (diuresis <500 ml en 24 hr)
*Compromiso hepático
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
Síndrome de HELLP: hemólisis microangiopática, disfunción hepatocelular y trombocitopenia
*Compromiso cardio-vascular
Edema pulmonar
Anasarca
*Compromiso fetal
RCIU de origen placentario
Tabla IV. SÍNTOMAS Y SIGNOS PREMONITORIOS DE LA ECLAMPSIA
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
Reflejos osteotendíneos exaltados (aumento del área reflexógena y/o clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas o “fotopsias”)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)
Hipertensión arterial crónica (HTACr)
Se consideran hipertensas crónicas a las pacientes que tienen el antecedente y se embarazan, a aquellas en las cuales se les detecta hipertensión antes de las 20 semanas de gestación y a las pacientes que permanecen hipertensas luego del puerperio (más de 6 semanas post parto). Predomina en mujeres mayores de 30 años, habitualmente multíparas y con antecedentes familiares de HTACr.
1. HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos).
2. HTACr secundaria (o de causa conocida). Las causas más frecuentes se mencionan en la tabla V.
Tabla V. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA SECUNDARIA
Enfermedades renales (glomerulonefritis crónicas, enfermedad renal poliquística, etc)
Enfermedad renovascular
Enfermedades autoinmunes con compromiso renal (Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, etc)
Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes mellitus con compromiso renal, síndrome de Cushing, etc)
Coartación aórtica
Feocromocitoma
Aparición de PE en una paciente embarazada con HTACr (primaria o secundaria). Se presenta característicamente como una descompensación de las cifras tensionales y/o la aparición de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnóstico es más difícil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una enfermedad renal con proteinuria desde el inicio del embarazo. Es una asociación que empeora significativamente el pronóstico materno y perinatal. La mayor parte de las veces debe manejarse como una preeclampsia severa.
Hipertensión transitoria (SHE transitorio)
Se define como el desarrollo de hipertensión durante el tercer trimestre, parto o puerperio precoz en una paciente previamente normotensa, en la cual no hay evidencias de HTACr ni PE. Generalmente el aumento de la PA es moderado, normalizándose en los primeros 10 días del puerperio. Constituye la expresión de una hipertensión materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinámicas y humorales propias del embarazo normal. Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminución del peso de los recién nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestación, habiendose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (30-60%) por lo que debe recomendárseles disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo.
En algunas pacientes no es posible la clasificación del cuadro hipertensivo durante la gestación, pero su seguimiento en el post parto puede permitir establecer el diagnóstico correcto.
La tabla VI resume las características clínicas de los distintos SHE.
Tabla VI. CLINICA DE LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
|
|
PE |
HTACr |
HTACr +
PE |
SHE transitorio |
|
Paridad |
Primigesta |
Multípara |
Multípara |
Multípara |
|
Inicio |
> 20 semanas |
< 20 semanas |
> 20 semanas |
Embarazo de término |
|
Antecedentes familiares |
PE y/o ECL |
HTACr |
HTACr |
HTACr |
|
Proteinuria |
Positiva |
Sólo en HTACr secundaria a enfermedad renal crónica |
Positiva |
Negativa |
|
Uricemia > 5 mg% |
Sí |
Sólo en HTACr secundaria a enfermedad renal crónica |
Sí |
No |
|
Fondo de ojo |
Espasmo y edema |
Esclerosis (alteración de cruces arterio-venosos) |
Esclerosis (alteración de cruces arterio-venosos), espasmo y edema |
Normal |
|
Deterioro de la función renal |
Sí (generalmente reversible) |
Sí (suele ser leve) |
Sí (generalmente reversible) |
No |
|
Resolución en el puerperio |
Si |
No (permanece hipertensa) |
No (se resuelve la PE, pero persiste HTACr) |
Sí (riesgo de HTACr en el futuro) |
|
Recurrencia |
No, salvo casos de PES y/o ECL |
Sí (permanece hipertensa) |
Sí (permanece hipertensa) |
Sí (riesgo de HTACr en el futuro) |
· Antes de las 20 semanas o hipertensa crónica conocida. Su estudio y manejo pueden realizarse en forma ambulatoria en la gran mayoría de los casos. Si se sospecha un cuadro hipertensivo severo la paciente deberá ser hospitalizada para su estudio y tratamiento.
· Después de las 20 semanas. Hospitalizar por 6 horas (semihospitalización) para confirmar la presencia de un SHE. Si la semihospitalización es positiva, se realizarán exámenes de laboratorio para descartar la presencia de una PE. Si se diagnostica una PE, la paciente se mantendrá hospitalizada hasta la resolución de su embarazo. Si se descarta una PE y la paciente se encuentra estable, se podrá manejar ambulatoriamente. El enfrentamiento general de la embarazada hipertensa se resume en la figura 1.
Figura 1. Enfrentamiento general de la embarazada hipertensa después de las 20 semanas de embarazo
Semihospitalización:
Negativa: alta
Positiva: Estudio para pre-eclampsia
*Proteinuria de 24 horas
*Hematocrito
*Uricemia
*Clearance de Creatinina
*Sedimento de Orina
Si se sospecha severidad al ingreso, agregar:
*Hemograma
*Estudio Hepático
*Perfil de Coagulación
*Vigilancia Fetal
Si el estudio es sugerente de Pre-eclampsia:
Clasificar según clínica y laboratorio:
- PE moderada : Idealmente hospitalizada, vigilancia materna y fetal periódica, interrupción del embarazo a las 38 semanas
- PE severa: Siempre Hospitalizada, vigilancia Fetal y Materna estricta, interrupción a las 34- 35 semanas según evolución.
Si el estudio no es sugerente de pre-eclampsia:
Considerar la posibilidad de:
- Pre-Eclamsia pre-albuminúrica
- HTA Crónica
- HTA transitoria
Repetir estudio según edad gestacional y evolución del cuadro clínico
Preeclampsia-eclampsia
Fisiopatología de la preeclampsia
Para comprender los cambios fisiopatológicos que ocurren en la PE es necesario recordar los cambios normales propios del embarazo normal. Los principales cambios se enumeran en la tabla VII.
Tabla VII. PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
Aumento del volumen sanguíneo
Hemodilución fisiológica
Disminución de la PA en los primeros 2 trimestres de la gestación
Aumento del gasto cardiaco
Disminución de la resistencia vascular sistémica
Refractariedad vascular a los vasoconstrictores
Predominancia biológica de los vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios
Aumento de la filtración glomerular
Anemia fisiológica
Invasión trofoblástica de las arterias espirales en el plato basal de la placenta y en el lecho placentario del útero (transformación fisiológica)
Establecimiento de una circulación de baja resistencia
Desde el punto vista fisiopatológico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenómenos:
1.Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias
espirales (transformación fisiológica incompleta)
2.Disfunción endotelial
Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio interno del miometrio. Primero reemplaza sus células endoteliales y luego destruye su capa músculo-elástica, con lo cual la circulación útero-placentaria queda convertida en un territorio de baja resistencia. Este fenómeno se acompaña de una elevación en la producción de sustancias vasodilatadoras, las que ejercen su acción a nivel local y sistémico. En las pacientes con preeclampsia, así como en una fracción de los casos de restricción del crecimiento fetal y parto prematuro, estos cambios fisiológicos son incompletos, quedando confinados a la porción decidual de la arteria espiral. Estos cambios, acompañados de otros fenómenos bioquímicos, permiten la conservación de un territorio de alta resistencia vascular que muestra vasos ocluidos con material fibrinoide y aterosis e infartos placentarios. La placentación anormal se traduce en una disminución en la síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico) y en la liberación a la circulación materna de factores hipertensógenos aún no bien descritos, los que tienen además una acción citotóxica sobre el endotelio. Estos cambios explican el daño endotelial que es posible observar en la enfermedad, lo que produce un aumento de la permeabilidad y una tendencia generalizada al vasoespasmo. El edema patológico que puede observarse en la PE es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las proteínas plasmáticas, con la consiguiente disminución de la presión oncótica intravascular.
Efectos de la preeclampsia en la madre y el feto
Como resultado de esta secuencia fisiopatológica, la madre con preeclampsia presenta características y riesgos que se resumen en las tablas VIII y IX.
Tabla VIII. EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA EN LA MADRE
Elevación de la resistencia vascular sistémica
Elevación del gasto cardíaco
Sensibilidad al efecto presor de la angiotensina II
Disminución de los agentes vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios en relación a los tromboxanos
Hemoconcentración
Trombocitopenia (en cuadros severos)
Hemólisis microangiopática (en cuadros severos)
Coagulopatía de consumo (generalmente en relación a DPPNI y cuadros severos)
Disminución de la filtración glomerular
Proteinuria
Disminución del clearence de creatinina (también de ácido úrico)
Hiperreflexia
Convulsiones (en la ECL)
Edema generalizado
Alteración de las pruebas hepáticas (en cuadros severos, HELLP)
Tabla IX: RIESGOS MATERNOS
Crisis hipertensivas a repetición (> 3)
Insuficiencia cardíaca
Coagulación intravascular diseminada ( CID )
HELLP
Insuficiencia renal aguda
Eclampsia
Accidente vascular encefálico
Edema agudo de pulmón (EAP)
Daño hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura hepática)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistémica y muerte
La morbi-mortalidad perinatal en las pacientes con preeclampsia está aumentada debido a su asociación con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), DPPNI y a la prematurez que resulta de la interrupción del embarazo. En la figura 2 se resume la cadena de acontecimientos que explican el aumento de la morbimortalidad perinatal y en la tabla X se enumeran los riesgos fetales.
Figura 2
Disminución del flujo placentario por lesiones en :
-Lecho placentario
-Espacio intervelloso
-Plato Corial
Alteraciones comunes a :
-Pre-eclamsia
-RCIU
-Parto Prematuro
-DPPNI
-Muerte Fetal in utero
Repercute en: Aumento de la Morbimortalidad perinatal
Tabla X. RIESGOS FETALES
RCIU
DPPNI
Muerte fetal intrauterina ( MFIU )
Prematurez
Muerte en período neonatal
Se han realizado numerosos esfuerzos para prevenir la preeclampsia. Sin embargo, la utilización de aspirina y calcio son las intervenciones que han recibido la mayor atención. A pesar de la conducción de varios estudios en pacientes de alto y bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, los resultados de estas investigaciones son inconsistentes.
Un meta-análisis reciente muestra que la administración de aspirina estuvo asociada con una reducción del 8-15% en la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina y parto prematuro. El estudio sugiere que las dosis de aspirina debieran ser mayores que los 75 mg usados hasta ahora y que es posible que el inicio precoz del tratamiento (< 16 semanas) tenga ventajas sobre la instalación más tardía. Salvo reportes iniciales que sugerían una relación entre la administración de aspirina y la aparición de DPPNI, la evidencia acumulada indica que se trata de una droga segura durante el embarazo.
En espera de mejor evidencia disponible, nuestras indicaciones para la administración de diabetes pregestacional, preeclampsia severa o precoz en embarazos previos, embarazos gemelares, y antecedentes de muerte fetal intrauterina) y una velocimetría del territorio uteroplacentario que muestre una resistencia elevada.
La suplementación con calcio reduciría la incidencia de PE en pacientes con ingesta reducida de calcio, pero se requiere de estudios adicionales que permitan confirmar este hallazgo.
Una PAD mayor de 80 mm de Hg en el segundo trimestre y/o una PAM mayor de 90 mm Hg se asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras tensionales son inferiores. Este parámetro permitiría seleccionar a pacientes que se beneficien de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina en bajas dosis y suplemento de calcio).
La mejor prueba para identificar a las pacientes que desarrollarán una PE es el test de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan como un examen de utilización masiva. Otros múltiples exámenes han sido utilizados en un intento de predecir el desarrollo de la enfermedad, pero ninguno ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clínico. Probablemente el más promisorio es la velocimetría Doppler de arterias uterinas, mediante la demostración de aumento de la resistencia al flujo entre las 16 y 26 semanas de gestación.
· La sospecha de PE debe plantearse frente a la aparición de hipertensión en la segunda mitad del embarazo. La paciente será hospitalizada para su evaluación con la finalidad de diagnosticar la enfermedad.
· Los exámenes de laboratorio que solicitamos o “estudio de PE” nos permiten confirmar o descartar la presencia de la enfermedad y evaluar sus eventuales complicaciones. Los exámenes incluidos en el estudio de PE se esquematizan en la figura 1 e incluyen un hematocrito, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, examen de orina completo y uricemia. En los casos en que se sospecha un cuadro severo se deben solicitar además, prueba hepáticas, hemograma completo con recuento de plaquetas y pruebas de coagulación.
o Un hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Las alteraciones del recuento plaquetario y del frotis sanguíneo reflejan daño endotelial y confirman un cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemólisis con la aparición de crenocitos y/o esquistocitos).
o La recolección de orina de 24 horas permite la medición del clearance de creatinina, que es el mejor parámetro para evaluar la función renal, y de la proteinuria. La magnitud de esta última reviste importancia para evaluar la severidad y progresión de la PE.
o El examen de orina completa nos permite evaluar la presencia de compromiso renal previo o actual.
o Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reducción de función renal. Una creatininemia sobre 1 mg%, BUN sobre 10 mg% y uricemia sobre 5,5 mg% son características de la PE.
· El único tratamiento definitivo de la PE sigue siendo la interrupción del embarazo. Como regla general se indicará la interrupción del embarazo a las 38 semanas en los casos de PEM y a las 34-35 semanas en la PES. Sin embargo, en la práctica clínica la PE puede agravarse rápidamente, requiriendo la interrupción del embarazo a edades gestacionales muy inferiores a las 34 semanas.
El manejo de la PEM requiere hospitalización. Sin embargo, ante circunstancias excepcionales, es posible permitir un manejo ambulatorio cuyas condiciones se enumeran en la tabla XI.
Tabla XI. CONDICIONES PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA PEM
Paciente estable sin evidencias de deterioro de la condici